法洛四联症

由于先天性右心室漏斗部发育不良，漏斗间隔及壁束向左前移位，导致右心室流出道狭窄，室间隔缺损，主动脉骑跨和右心室肥厚。

法洛四联症是最常见的先天性心脏畸形之一、每万次分娩中发现患此症的婴儿为3～6例，在先天性心脏病中占12%～14%；在发绀型心脏畸形中则居首位，占50%～90%。

(一)病理解剖

法洛四联症是由特征性的室间隔缺损和肺动脉狭窄所组成的先天性心脏畸形，基础病理改变是特征性室间隔缺损与混合型肺动脉狭窄。其室间隔缺损的特征：①对位异常的室间隔缺损。由于圆锥室间隔向前移位而与正常位置的窦部室间隔未能对拢而形成；②大型缺损，其直径约等于主动脉瓣口，主动脉瓣和二尖瓣呈纤维连接。混合型肺动脉狭窄是指肺动脉狭窄一般包括漏斗部狭窄、肺动脉瓣及其瓣环和(或)肺动脉干及其分支狭窄。因此，法洛四联症患者的病理生理特点是左右心室压力相等。

主动脉瓣骑跨于室间隔缺损之上但仍与二尖瓣保持纤维性联系，肺动脉瓣仍在主动脉瓣左前方，流出道明显狭窄。

1.肺动脉狭窄

(1)漏斗部狭窄：漏斗部狭窄是法洛四联症的必备病理改变，其特点是肥厚的室上嵴、隔束、壁束与向前、向左偏移的漏斗部室间隔形成右心室流出道的狭窄(图7-1)。漏斗部肌束局部肥厚形成漏斗入口。肺动脉瓣开口即漏斗出口。漏斗入口和出口之间的腔即所谓第三心室。第三心室可大可小，漏斗部室间隔发育较好者，第三心室较大，漏斗入口往往狭窄严重，常形成漏斗部纤维性狭窄环，有时此口仅2～3mm；漏斗部室间隔发育较差者，第三心室狭小，往往伴有肺动脉瓣环发育不全；漏斗部室间隔发育不全甚至缺失者，则无第三心室形成，右心室流出道的后壁即为室间隔缺损；如整个右心室流出道均发育很差，则无漏斗口，也无肥厚肌束，而呈管状狭窄；如漏斗部室间隔与前方的右心室游离壁融合在一起，则可形成先天性漏斗部闭锁。第三心室的心内膜常发生纤维化和增厚。纤维化可随年龄增长逐渐加重，最后导致继发性漏斗部闭锁。9个月以下婴儿不会继发心内膜纤维化，2岁前很少见严重者。肥厚的隔壁两束分为两类：一为肉柱型，多见于流出腔较大的病例，隔壁束与右心室壁和室间隔之间有蜂窝状间隙，占9/10；另一为肉块型，多见于流出腔小和漏斗部管状狭窄，隔壁两束与右心室壁和室间隔互相融合而成隆起的肉块，占1/10。

图7-1 右室流出道狭窄类型

A.漏斗部局限狭窄，形成第三心室；B.漏斗部管型狭窄；C.假性共干

(2)肺动脉瓣：75%患者有不同程度瓣膜狭窄，约2/3为两瓣畸形。瓣叶可增厚，交界粘连，导致瓣叶活动度降低及瓣口狭窄。严重时瓣叶融合成幕顶状，瓣口仅针孔样大小。成人瓣膜增厚或部分钙化。约10%的患儿瓣膜发育不良，常合并肺动脉瓣环狭窄。

(3)肺动脉瓣环：法洛四联症患者之肺动脉瓣环均小于主动脉瓣环，但不一定构成梗阻。漏斗口位置偏低，漏斗腔较大者很少狭窄。反之，漏斗口位置高、漏斗腔较小者，瓣环处心内膜纤维组织增生，形成不同程度的环状狭窄，并多有瓣环狭窄。漏斗部呈管状狭窄者，瓣环均有严重狭窄。

(4)肺动脉及分支：漏斗部发育不全，流出道呈弥漫性管状狭窄者，多伴有主肺动脉狭窄，主肺动脉直径多不足主动脉直径的一半，且向左后方移位，隐于主动脉后方并伴有瓣环狭窄。肺动脉分叉处狭窄较少见，若有则分叉部呈“Y”形。左、右肺动脉狭窄多见于法洛四联症合并肺动脉闭锁者。极少数病例左或右肺动脉缺如，实际上系左或右肺动脉与主肺动脉失去连接，远侧肺动脉由未闭动脉导管或主—肺动脉侧支循环供应。左肺动脉缺如约占3%。肺动脉侧支循环主要有支气管动脉和锁骨下动脉、无名动脉与肺动脉形成的纵隔旁侧支循环两条途径。肺动脉瓣缺如的病例(3%～5%)，其肺动脉瓣环显著狭窄，右心室严重肥厚，称合并肺动脉瓣缺如综合征的法洛四联症。

(5)肺动脉狭窄的分型：①单纯漏斗部狭窄，占26%；②漏斗部及瓣膜狭窄：瓣环无狭窄，漏斗部狭窄位置多较高，漏斗腔较小或无漏斗腔，占26%；③漏斗部、瓣膜、瓣环狭窄：漏斗部狭窄位置均很高，多无漏斗腔，主肺动脉多有牵拉性狭窄，占16%；④弥漫性管状狭窄：几乎均伴有瓣膜狭窄或二叶瓣，其中约有1/3伴肺动脉分支狭窄，占27%；⑤单纯肺动脉瓣膜及瓣环狭窄，占5%。

2.室间隔缺损 法洛四联症的室间隔缺损分为嵴下型和肺动脉下型两种。极少数病例为多发性室间隔缺损。

(1)嵴下型室间隔缺损：位于主动脉瓣下，其上缘为圆锥隔以及邻近主动脉右冠状瓣环旁一段光滑的右心室前壁，后缘为三尖瓣隔瓣环和窦部室间隔。又可分为两类：①隔束后下肢发育良好，缺损与三尖瓣环间有一连续肌束，覆盖膜部室间隔。此类所占比例较小；②缺损后下缘为膜部室间隔，三尖瓣、二尖瓣附着处和主动脉瓣环连接所形成的纤维环。此类所占比例较大。

图7-2 法洛四联症位于双大动脉下的室间隔缺损

(2)肺动脉下型缺损：亦位于主动脉下，是圆锥室间隔部分或完全缺如所致(图7-2)，其特点为缺损前缘是肺动脉瓣环，或与肺动脉瓣环之间有一条纤维肌肉束。可分为两种类型：一为室上嵴发育不良型，其下缘为残余室上嵴，与心脏传导束距离较远；一为室上嵴缺如型，其下缘为窦部室间隔，与嵴下型缺损下缘相似。

(3)室缺与心脏传导束的关系：法洛四联症患者，室缺与心脏传导束的相对位置关系对手术有重要指导意义。肺动脉干下型室缺后下缘与传导束距离较远，手术中一般不致损伤。但嵴下型室缺后缘与传导束较近，术中较易损伤，应引起高度注意。对于隔束后下肢发育好的患者，希氏束在距缺损后下缘较远处穿越室间隔，并深埋于此肌束内。右束支则行走于隔束后下肢与小梁室间隔，传导束不易受损伤。对于隔束后下肢发育不良的患者，希氏束在靠近缺损纤维后，下缘处穿越室间隔，右束支在缺损前下缘右室侧心内膜下行进。因此，手术时希氏束及右束支较易受损。在此区内如缝合不穿透三尖瓣环和窦部室间隔，仅缝在三尖瓣隔瓣根部和室间隔的右心室面，则无损伤希氏束和右束支而产生心脏传导阻滞的危险。

3.主动脉骑跨 法洛四联症患者，主动脉向前移位并骑跨于室间隔之上，多数病例骑跨大于50%；在部分患者可达90%。手术中常常见到升主动脉几乎遮盖较细的肺动脉。主动脉骑跨是主动脉根部右移、顺钟向转位及漏斗隔移位的结果，但主动脉无冠瓣或左冠瓣(当顺钟向转位较甚时)仍与二尖瓣前瓣间有纤维连接。主动脉的骑跨程度与右心室流出道的发育程度及漏斗部室间隔的偏移程度有关。单纯漏斗部狭窄且位置较低，有较大漏斗腔者，主动脉骑跨和旋转较轻，反之则重。有的学者认为，如主动脉骑跨超过50%，应诊断为右心室双出口。而Kirklin则认为，在有肺动脉狭窄的情况下，主动脉骑跨90%以上，方能诊断为右室双出口。

4.右心室肥厚 法洛四联症的右心室肥厚，是继发于肺动脉狭窄的病理改变，也可能与右心室高压和心内分流有关。在婴幼儿右心室肥厚较轻；随着年龄增长，逐渐加重。进入成人期如出现高血压和尿蛋白，表明右心室肥厚严重，甚至纤维化和僵硬，手术会比较困难。一般右心室壁与左心室壁厚度相等或接近相等。少数病例右心室舒张末容量降低，射血分值变小。

5.合并畸形 法洛四联症合并房缺者较多见，有人称之为法洛五联症(peritalogy of Fallot)。合并右位主动脉弓者占25%。在右位主动脉弓病例中，90%颈部大血管呈镜像反位，即第一支为左无名动脉，第二支为右颈总动脉，第三支为右锁骨下动脉。冠状动脉分支异常与手术密切有关(多为前降支起自右冠状动脉，斜行越过右心室漏斗部者占3%～5%，合并左上腔者占10%，合并动脉导管未闭者占4%，合并完全性房室通道者占2.8%)。

(二)病理生理

法洛四联症患者的病理生理主要取决于右室流出道梗阻和肺动脉狭窄的程度，其次为体循环阻力。由于室间隔缺损巨大，形成功能上的“单心室”，心室水平的血液分流取决于右室流出道阻力和体循环血管床对血流阻力的相对比值。新生儿期和婴儿期虽然从右室至肺的血流量，因右室流出道梗阻的程度而受到不同限制，但是，未闭的动脉导管可以部分“代偿”肺缺血，减轻患儿的缺氧症状。一旦导管完全闭合，动脉血氧饱和度下降，其发绀程度主要取决于右室流出道的梗阻程度。如梗阻严重，肺血减少，大量右向左分流通过非限制性室间隔缺损，造成严重低氧血症，动脉血氧饱和度下降明显，出现严重发绀甚至酸中毒；中度梗阻，则右向左分流较少，发绀较轻；轻度梗阻，则可以双向分流或者左向右分流为主，发绀很轻或无，称无发绀法洛四联症(pink tetralogy of Fallot)。巨大室间隔缺损使左右心室形成功能性“单心室”，体、肺循环平行，因而体循环阻力改变会影响肺血流。体循环阻力降低，肺血流减少；体循环阻力升高则肺血流增加。持续低氧血症刺激骨髓造血系统，红细胞增多，但在婴儿，铁的贮备及含铁食物供给有限，故有小红细胞及低血色素性贫血的倾向。严重红细胞增多导致血液浓缩、血液黏滞度增加，毛细血管血流速度降低，组织对氧摄取增加。慢性低氧血症也使肺部侧支循环血管增多、增粗，以增加肺部血流，补偿降低的动脉血氧饱和度。

(三)临床表现

1.症状

(1)发绀：是法洛四联症的主要症状。除肺动脉闭锁在出生后立即出现发绀外，75%的患儿出生后3～6个月出现发绀，但也有在儿童和成人时期才出现发绀的。这主要与右心室流出道梗阻的严重程度有关。另外动脉导管尚未闭合者发绀较轻甚至无发绀。发绀在活动和哭闹时加重，平静时减轻。

(2)蹲踞：是法洛四联症者的特征性姿态。导致肺部血流减少发绀加重的任何因素，均可使患儿出现蹲踞。蹲踞促使含氧较低的血流向上回流入右心，同时股动脉因蹲踞而弯曲，使下肢动脉血管阻力增高，流向躯干上部的血流量相对增加，使中枢神经系统缺氧状况改善；同时，体循环阻力的增高可增加心室水平的左向右分流，肺循环血流量增多，发绀迅速好转。

(3)缺氧发作和活动耐力降低：法洛四联症患者缺氧发作常在出生后6个月开始发生，又以单纯性漏斗部狭窄患儿最常见。往往发生在喂乳、啼哭或排便时，表现为呼吸困难、发绀加重、失去知觉，甚至惊厥，有时因昏迷和抽搐而死亡。发作原因可能为右室流出道漏斗部肌肉痉挛导致梗阻加重，或因体循环阻力下降，使肺循环血流突然减少。由于组织缺氧，活动耐力和体力均明显下降。

2.体征 杵状指(趾)为法洛四联症的常见体征，多在发绀出现后6个月至2年间出现，逐渐加重。可能与指端血管床扩张、血流量增多和软组织增生有关。生长发育一般不受影响，但肺动脉严重狭窄者，往往左心室发育不良，生长和发育可迟缓，表现为身长体重均小于同龄儿，肌肉松软，但智力往往正常。大多数患者胸骨左缘可见右室肥厚的增强搏动点。听诊在胸骨左缘第2～4肋间闻及粗糙收缩期杂音，伴震颤。杂音愈弱，提示右室流出道狭窄愈重，极严重患儿和肺动脉闭锁，甚至听不到杂音。缺氧发作时该杂音消失，缓解后又恢复至原有响度。心尖区闻及喀喇音提示有严重肺动脉狭窄。肺动脉区第二心音可以明显减弱或者亢进而单一。这是由于主动脉转位使增强的主动脉第二心音在肺动脉区很响。在肺动脉区存在连续性杂音时，提示合并动脉导管未闭；如闻及双期杂音，则提示合并肺动脉瓣缺如。在胸骨左右缘和背部存在轻度的连续性杂音，提示支气管动脉侧支循环丰富，预后不良。

(四)检查

1.实验室检查 红细胞计数、血红蛋白和细胞压积均升高，并与发绀程度成比例。血红蛋白可高达250g/L，多数在200g/L左右。红细胞比容可从正常到90%，大多数在50%～70%。有时血红蛋白不高，此系合并缺铁性贫血之故，预后不良。体循环动脉血氧饱和度也各有不同，大多数在65%～70%，少数在活动后下降到25%。严重发绀的患者，血小板计数和全血纤维蛋白原明显减少，血小板收缩能力差，有时凝血和凝血酶原时间延长。

2.心电图检查 法洛四联症患者均有电轴右偏和右心室肥厚，且不随着年龄增长而出现明显的进行性加重。儿童期右心房可正常，随着年龄增大，逐渐出现右心房肥大。有不完全右束支阻滞者占20%。

3．X线检查 后前位X线平片可显示肺纹理细少，肺动脉段凹陷，右心室肥大，心尖上翘，心脏呈木靴形，心影大小一般正常。肺纹理越细少，肺动脉凹陷越明显，提示肺动脉及其分支发育越差。由于主动脉右移，上腔静脉被推向右侧，服钡后可见食管右缘有压迹。侧位片显示心前间隙缩小或消失。支气管侧支循环丰富者，肺门部纹理增多，肺实质纹理呈细网状。一侧肺动脉缺如(多为左侧)可能出现肋骨下缘切迹。肺动脉瓣缺如者，主肺动脉呈瘤样扩张，周围肺纹理纤细。婴儿期患者的心影一般正常，但随年龄增长，右心室流出道阻塞和心肌肥厚渐趋加重，形成典型的靴状心。如出现心包积液或者出现心力衰竭，则心脏可以增大。

4.超声心动图检查 二维超声心动图和彩色血流多普勒常能准确诊断法洛四联症。M型超声心动图检查，可发现主动脉增宽，主动脉前壁与室间隔的连续中断和主动脉骑跨。B型超声心动图检查，可显示室间隔缺损的大小、位置，主动脉的骑跨程度，近侧左、右冠状动脉起源，主动脉和肺动脉的直径，右心室流出道的狭窄程度和右心室壁的肥厚程度。检查时还应注意二尖瓣和主动脉瓣是否有纤维性连接，应与右心室双出口鉴别。多普勒检查，可测量肺动脉反流程度和跨右心室流出道的压差，判断右心室流出道狭窄的情况；测量左心室舒张末期容量和计算其指数来估计左心室发育情况，并可算出左心室的功能指标；测量左肺动脉和右肺动脉的宽度，推算肺动脉发育指数。后二者为手术适应证和估计手术预后提供了重要的参考资料。

5.心导管术和右心室造影检查 对一些幼小儿，尤其缺氧发作频繁或持续状态的患儿不宜做心导管和选择性心血管造影检查，可根据超声心动图检查明确诊断后制订手术方案或做急症手术治疗。目前临床上根据超声心动图检查和X线检查，大部分患者可以明确诊断，并制订出手术方案。但下列情况仍然需要行心导管术和右心室造影检查：①怀疑周围肺动脉发育不良者；②胸壁听到连续性杂音，怀疑合并动脉导管未闭或者估计支气管侧支循环丰富或者可能有较大侧支者；③怀疑肺动脉闭锁者；④怀疑冠状动脉分支和起源异常者；⑤合并其他复杂心内畸形者。

6.磁共振成像 作为一种非创伤性检查，磁共振成像可显示心脏和大血管的病理解剖特点和血液分流情况。对超声心动图检查和普通X线检查不能明确诊断且不适合行心导管术和右心室造影检查的法洛四联症患者是一种不错的选择。

(五)诊断

通过询问病史，了解症状及体格检查后，可以做出初步诊断，本病诊断多无困难。

如生后早期即出现发绀、活动能力降低、蹲踞等症状，胸骨左缘第2～4肋间闻及收缩期杂音，肺动脉第二心音减弱，X线平片示肺纹理少，呈靴形心，心电图示右心室肥大，即可作出初步诊断。最后确诊需经超声心动图检查。超声心动图检查不仅可以判断病情的轻重程度，还可以明确合并的心内畸形。但对病情复杂或超声不能明确诊断者，需经心导管及心室和主动脉造影来明确诊断。

(六)鉴别诊断

需要和法洛四联症鉴别的发绀型先天性心脏病，主要有大动脉转位、三尖瓣闭锁、法洛三联症、单心室合并肺动脉狭窄、右心室双出口等。它们临床症状类似，鉴别主要靠超声心动图、心导管和心血管造影检查。

1.发绀性心脏病 如右心室双出口。法洛四联症多有蹲踞病史，鉴别诊断要靠仔细的超声心动图检查。超声心动图不能明确诊断者需进行造影检查。

2.艾森曼格综合征 两者基础病变不同。