冠心病合并风湿性心脏病

慢性风湿性心脏病为国内常见的瓣膜病类型，随着生活方式的改变，冠心病的发病率在逐年升高，因此冠心病合并风湿性心脏瓣膜病的几率也随之升高。有研究调查显示19881995年对550例40岁以上瓣膜病患者常规行冠状动脉造影检查发现，该类患者中冠心病发病率为13.5%(76/550)，其中男性发生率19%(65/343)，女性发生率为5.3%(11/207)。

(一)病理生理

风湿性心脏病的病理生理主要与病变的瓣膜有关，并可同时影响患者的心功能及呼吸功能。在合并冠心病的情况下，因心肌缺血、心室功能减退及心室形态改变等原因，可加重心功能不全及瓣膜功能，尤以二尖瓣的病变更为明显。如同时合并心肌梗死后的急性乳头肌或腱索断裂，可使患者迅速发展为心功能衰竭，且预后极差，死亡率极高。

(二)临床表现

1.症状 患者多表现为风湿性心脏病引起的心功能不全的症状：运动后心悸、气短，活动受限，肺动脉高压，以及右心功能不全及左心功能不全的临床表现，多数患者无冠心病心肌缺血的临床表现，仅是在冠脉造影时发现合并冠心病，但少部分患者仍合并有冠心病的临床症状如心绞痛、心前区不适、栓塞等。

2.体征 心前区可闻及瓣膜相关的杂音，左心功能不全患者双肺底可闻及湿性啰音。

(三)检查

1.心电图 表现为与瓣膜病变相关的心律失常，心房纤颤，室性期前收缩，左、右心室肌劳损，心房扩大等；合并或不合并冠心病心肌缺血导致的ST-T改变，以及陈旧性心肌梗死等。

2.胸部X线平片 与瓣膜病本身及其继发改变而引起的心影扩大、肺动脉高压、肺淤血等征象，合并冠心病室壁瘤形成的患者有局部左室扩大的表现。

3.超声心动图 明确病变累及的瓣膜、病变程度、心功能状况、各心腔的大小等，亦可看到因冠心病导致的室壁运动异常及左室舒张功能减退等病理改变。

4.心导管及造影检查 50岁以上瓣膜病患者术前应常规进行冠状动脉造影检查，50岁以下患者如有胸痛等心肌缺血症状、心电图检查提示ST-T改变等心肌缺血征象或合并冠心病高危因素如高血压、高血脂、糖尿病、冠心病家族史等，亦应术前行冠脉造影检查，明确是否合并冠状动脉病变。

5.同位素检查 了解冠心病导致的室壁运动异常及射血功能下降情况(LVEF)及瓣膜病引发肺动脉高压而导致的肺部血流分布的异常。

(四)诊断

冠心病合并风湿性心脏病从病史、临床表现及辅助检查等方面，较容易明确诊断。

(五)鉴别诊断

本病尚需与冠心病合并缺血性瓣膜疾病或冠心病合并退行性瓣膜疾病相鉴别。