腹主动脉瘤

一、概述

腹主动脉瘤是由于腹主动脉壁中层损伤，在管腔内高压血流冲击下而形成的局部或广泛性的永久扩张。腹主动脉瘤因累及内脏动脉的不同，可分为肾动脉水平以下的腹主动脉瘤和胸腹主动脉瘤，前者占95%以上。一般认为腹主动脉扩张超过正常径的50%以上即能诊断为动脉瘤，临床上腹主动脉直径超过3cm即可诊断腹主动脉瘤。

二、病理生理

1.动脉瘤的增大和破裂 应用血管超声和CT追踪表明，普通腹主动脉瘤患者年平均扩大率前后径为0.19cm，左右径为0.22cm。而在伴有慢性阻塞性肺部疾患和脉压差增大的患者，年平均扩大率前后径为0.4cm，左右径为0.5cm。

资料表明，腹主动脉瘤5年内破裂率：直径小于4cm者为10%～15%，5cm以内者为20%，6cm以内者为33%，大于7cm者为75%～95%。当腹主动脉瘤直径大于5cm时，其破裂的危险性显著增加，20%的腹主动脉瘤直接破入腹腔，表现为突发休克和死亡，而80%的患者首先破入腹膜后间隙，临床表现复杂多样，给诊断带来困难。

2.局部压迫 腹主动脉瘤向前增大压迫其前方的十二指肠及空肠上段，可发生肠梗阻，压迫胆总管表现梗阻性黄疸，压迫椎体引起腰痛，压迫静脉引起静脉血栓形成，压迫输尿管引起肾盂积水等。

3.血栓栓塞和粘连 动脉瘤壁特别是髂动脉瘤壁可与周围髂静脉紧密粘连，给手术分离带来困难，动脉瘤内斑块和附壁血栓脱落能引起下肢动脉栓塞，出现下肢急性或慢性缺血症状。

三、临床表现

1.症状 患者可有腹部不适和腹痛，表现为钝性痛或胀痛不适，多位于脐周及中上腹部。当动脉瘤压迫腰椎时，可有腰骶部痛。动脉瘤压迫肠道可产生肠道受压的症状如恶心、呕吐、肠梗阻。压迫泌尿系统则出现肾盂积水。压迫胆总管可引起黄疸。如动脉瘤感染，趋于破裂或出现主动脉夹层时，腹痛可骤然加重。动脉瘤内附壁血栓脱落栓塞下肢时则出现下肢急慢性缺血症状。动脉瘤穿破十二指肠或空肠时，可出现上消化道出血。

2.体征 腹部搏动性包块是腹主动脉瘤最主要的体征。多数患者在腹部能触及搏动性包块，一般无压痛，有时有触痛并可闻及杂音。腹主动脉瘤包块一般位于脐或脐部以上，中线的两侧，主脉瘤的上界与肋弓之间的距离能容纳二指，往往提示为肾动脉下方的腹主动脉瘤。体检时应检查双下肢的动脉搏动及血运情况，同时应注意静脉回流。

四、检查

临床表现疑似本病的，需做下列检查。

1.心电图 无特异性。

2．X线平片 腹部正、侧位X线平片能显示动脉瘤壁钙化及瘤体软组织影，腰大肌阴影消失等。

3．B超检查 能显示腹主动脉瘤大小，附壁血栓和是否合并主动脉夹层。由于该检查无创伤且易重复，常用作定期随诊检查。

4.螺旋CT 对诊断腹主动脉瘤和其分支受累情况很有帮助。CT可准确显示腹主动脉瘤及其分支的三维结构，有替代动脉造影的趋势，也成为术后复查随诊的主要手段。

5.磁共振 能全面了解腹主动脉瘤大小、范围、腔内血栓情况，对主动脉夹层也有独特的价值。但检查时间长，对体内有金属异物者不适用。

6.主动脉造影 自广泛应用螺旋CT和磁共振成像后不作为常规检查手段，如需要了解主动脉重要分支如肾动脉、头臂动脉情况和除外冠心病时经常应用，在行腹主动脉腔内治疗或了解主动脉夹层破口时也是必需手段。

五、诊断

一般认为腹主动脉扩张超过正常径的50%以上即能诊断为动脉瘤，临床上腹主动脉直径超过3cm即可诊断腹主动脉瘤。

六、诊断标准

(一)美国Chung的诊断标准

1.有症状或无症状。

2.腹部触到搏动性肿块。

3.后前位和侧位X线片、B超或CT扫描看到腹主动脉瘤。

(二)诊断条件

1.无症状或持续性腹部钝痛，或剧烈腹痛伴失血性休克者。

2.脐周或上中腹部可触及搏动性肿块，且有压痛或伴有震颤及血管杂音。

3.腹平片可见腹主动脉异常影像(囊样扩张或明显的棱形扩张)。

4.主动脉造影可确定病变部位和形态。

符合以上1～3项中2项可诊断，兼有第4项可确定诊断。

七、鉴别诊断

1.中上腹部的肿块 包括胰腺肿瘤、腹膜后肿瘤、肠系膜肿瘤等。需要弄清肿块有否搏动感，如有搏动感，上述肿瘤可有矢状向传导的搏动感，而腹主动脉瘤则有膨胀性搏动，借助影像检查不难区分。

2.纡曲的腹主动脉 纡曲的腹主动脉常位于腹部中线的左侧，易推动，腹主动脉瘤则位于脐周中线并向两侧扩张，瘤体固定。