心肌梗死后室间隔穿孔

一、概述

心肌梗死后室间隔穿孔是急性心肌梗死后室间隔发生缺血并出现破裂导致的继发性室间隔缺损。其与先天性室间隔缺损在形成机理、病理生理、手术方法与手术时机的选择上有很大的区别。本病发病率占心肌梗死的1%～2%，多数发生于初次心肌梗死后，男性较女性多发。由于突发室间隔穿孔导致血流动力学的急骤变化及心肌梗死导致的心功能衰竭，患者病死率较高，是心肌梗死后严重并发症之一。随着手术技术、围手术期诊断及治疗水平的提高，手术治疗可以取得较满意的疗效。

二、病理生理

室间隔从左前降支的分支和后降支动脉的分支获得血液供应。尽管有双重血液供应，但室间隔较少有侧支血液供应。当出现严重的冠状动脉阻塞而非狭窄性病变而导致广泛透壁心肌梗死出现时，患者易发生室间隔穿孔。室间隔穿孔大多数为单发穿孔，仅有少数多发，前间隔是穿孔最常发生的部位。室间隔穿孔患者常合并室壁瘤的存在。由于心内突发血液左向右分流造成的血流动力学突变及心肌梗死造成的心功能低下，最终可导致充血性心力衰竭、肺动脉高压、肺水肿及心源性休克。而由此引起的多脏器衰竭是此类患者最主要的死亡原因。

三、临床表现

1.症状 心肌梗死后室间隔穿孔应有明确的急性心肌梗死病史，多数患者有阵发性胸闷、胸痛，最主要的临床症状是由心力衰竭及心源性休克导致的血压下降，四肢厥冷，循环不稳定，胸闷、气短、呼吸困难，不能平卧，少尿等。

2.体征 在心前区胸骨左缘可闻及突然出现的粗糙全收缩期杂音，并触及震颤，杂音可向左腋下传导。

四、检查

冠心病患者出现上述症状，胸骨左缘第3、4肋间可闻及突然出现的粗糙的全收缩期杂音，高度怀疑本病，应进行如下检查。

1.心电图 ST段抬高，T波倒置，Q波形成等典型心肌梗死的表现，部分患者可出现不同程度的房、室传导阻滞。

2.胸部X线平片 可见肺动脉段凸出，双肺血增多，左、右心室增大。

3.超声心动图 通过超声心动图检查，可以了解心脏功能，显示出室间隔穿孔的大小、部位及心室间隔过隔血流的分流量，并对是否合并有室壁瘤及二尖瓣功能异常做出诊断。

4.冠状动脉及心室造影 心肌梗死后室间隔穿孔是由严重的冠状动脉病变所导致的。全面了解心脏冠脉的病变情况及程度，对于手术治疗室间隔穿孔的同时是否需要行冠状动脉旁路移植术，使病变冠脉充分再血管化，有效恢复心脏功能，提高手术疗效具有明确的指导意义。心室造影可明确穿孔的部位大小，估测过隔血流及左室射血分数，为明确手术指征及制定手术方案提供重要参考。

五、诊断

冠心病患者出现上述症状，结合体格检查，在胸骨左缘可闻及突然出现的粗糙的全收缩期杂音，高度怀疑本病，结合超声心动图可以确诊本病。

六、诊断标准

1.在急性心肌梗死病程中，胸骨左缘第4肋间突然出现响亮而粗糙的收缩期杂音，伴收缩期细震颤，常在短期内迅速发生心力衰竭而危及生命。

2.有室间隔心肌梗死的典型心电图改变 V、V出现病理性Q波。

3.二维超声心动图检查 可见左、右心室扩大和室间隔穿孔部位。

4.右心导管检查 心室水平有左到右分流。

七、鉴别诊断

本病需与心肌梗死后二尖瓣关闭不全鉴别，两者超声心动图征象不同，易于鉴别。