弥漫性泛细支气管炎

一、概述

弥漫性泛细支气管炎(diffuse panbronchiolitis，DPB)是指两肺终末细支气管及肺呼吸性细支气管呈弥漫性炎症。病变以呼吸性细支气管为主，病理所见为细支气管及其周围炎症，细支气管壁有小淋巴细胞浸润，常伴有淋巴滤泡增生、管腔内壁增生或肉芽组织形成，导致管腔闭塞形成阻塞性细支气管炎，但多无肺泡气肿改变。病变部位近端的细支气管可有扩张或黏液潴留，如并发细菌感染可有白细胞浸润。

二、流行病学

本病发病年龄以40～50岁为高峰，性别差异性不大。日本曾在20世纪80年代初和80年代末进行过2次大规模的流行病学调查，统计出临床诊断648例，组织学确诊82例。东亚地区的韩国及我国.....地区也陆续有个案报告。直至1981年，我国才在《内科讲座》呼吸分册一书中对本病做了详细介绍。解放军总医院和北京医院的各1例报道应为中国大陆的首次报道。20世纪90年代以来，意大利、法国、英国已有DPB的发病报道，1996年美国也发现了5例患者。

三、病因

DPB的病因尚不明确，据推测与下列因素有关。

1.吸入刺激性气体，如强酸性烟雾、氨气、二氧化硫、溶媒性气体。急性吸入可引起肺水肿，慢性吸入则多损害细支气管。

2.与空气污染有一定关系。

3.与免疫功能障碍有关，如血清γ球蛋白增高。

4.部分病例可能是急性呼吸道感染的并发症，如副鼻窦炎、支气管炎等。

5.可能与遗传有关。

6.可能为特发性或原因未明。

四、发病机制

其发病机制及病因至今尚不清楚。遗传因素、绿脓杆菌感染、炎症细胞、炎症介质及一氧化氮等在DPB发病机制中起了一定程度的作用，但所有这些研究结果都未能够全面阐明DPB的病因及发病机制。

五、病理

DPB的病理学特点是双肺弥漫分布的以呼吸性细支气管为中心的慢性呼吸性细支气管炎和呼吸性细支气管周围炎，病变累及呼吸性细支气管全层。

1.肉眼所见 双肺弥漫分布有黄白色小结节。细支气管炎导致管壁增厚，细支气管扩张。

2.镜下所见 由于呼吸性细支气管区域淋巴组织增生，圆形细胞浸润导致管壁肥厚和管腔狭窄，息肉样肉芽肿形成导致管腔闭塞。管壁可见纤维化和肉芽肿。病灶及周围区域的间质、肺泡壁及肺泡腔中可见成堆的吞噬脂肪的泡沫细胞(黄色瘤xathoma)从终末细支气管到近侧的非呼吸性细支气管、小支气管均有慢性炎症累及，可伴有继发性支气管扩张。

六、分期

根据疾病发展阶段的不同，DPB可分为3期。

1.第1期 临床上以气道痉挛和低氧血症表现为主。

2.第2期 除具有第1期的表现外，尚有肺部感染症状。

3.第3期 除具有第1、2期的表现外，常合并绿脓杆菌感染、高碳酸血症和右心功能不全。

七、检查

1.胸部影像学检查 两肺呈弥漫性粟粒样结节影或小结节影，直径2～5mm，边界清楚，是呼吸性细支气管炎及其周围炎的病灶投影。应用扩大支气管造影法，扩大4倍的选择性支气管肺泡造影，可见细支气管扩张、变形、阻塞，此征象有助于DPB诊断。此外，螺旋CT支气管树成像技术有望应用于此病诊断。

2.肺功能 呈阻塞性通气功能障碍，肺活量下降，FEV明显下降，DL多正常。早期小气道功能检查(闭合气量、流速容量曲线)异常对诊断有一定帮助。

3.血气分析 有低氧血症，严重者出现呼吸衰竭。

4.血生化 血清γ球蛋白增高，IgA增高明显；并发细菌感染时，血白细胞增高，血沉增快。

八、临床表现

本病临床表现可分为急性、亚急性和慢性。初期症状主要是咳嗽、咳痰；随着病情加重逐渐，可出现呼吸困难。早期，痰液多为白色黏痰；并发呼吸道感染后转为黄脓痰；而且痰量增多(个别患者每日痰量可超过100ml)，特别是在午前。急性感染时，患者可有发热。部分患者的痰中带血，但极少见大咯血。听诊可闻及干、湿啰音，单纯干鸣音少见。部分患者可有喘鸣(Wheezing)，常被误诊为COPD，喘鸣可随痰的排出明显改善，发作性喘息很少见。近1/3的病例有杵状指；患者早期即出现低氧血症，随病情进一步加重可出现发绀，并可发展为肺心病。80%以上的患者合并有副鼻窦炎或有鼻息肉。

九、诊断与诊断标准

(一)日本厚生省特定疾患弥漫性肺疾患调查研究班于1995年1月制定的诊断标准

1.临床症状 持续性咳嗽、咳痰及活动后气短。

2.胸部听诊 可闻及间断性啰音(多数为水泡音，有时可有持续性干啰音或高调喘鸣音)。

3.胸部X线/CT表现 X线检查显示两肺弥漫性散在的小颗粒状阴影(常伴有肺过度充气，病情进展可有两下肺支气管扩张，有时伴有局灶性肺炎)。CT检查示小叶中心性小颗粒状阴影。

4.肺功能及血气分析 FEV%<70%，PaO<10.67kPa(<80mmHg)；若病情进展，可有肺活量减少，残气量(率)增加；一般无肺弥散功能减低。

5.血液检查 血清冷凝集效价>1∶64。

6.合并或既往有慢性鼻窦炎(尽可能行X线检查确诊)。

若满足以上1～6项，即可做出临床诊断。

需注意与慢性支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘及慢性阻塞性肺气肿进行鉴别诊断。病理组织学检查有助于确诊。

(二)小西一樹等提出的诊断标准

弥漫性泛细支气管炎(DPB)是以呼吸性细支气管慢性炎症为主的疾病。凡具有下列临床征象，并排除慢性支气管炎、支气管哮喘及肺气肿等疾患，则可诊断为DPB。

1.症状 主要表现为咳嗽、咳痰及劳力性呼吸困难，或有慢性鼻窦炎的表现。60%的病例有发热表现。初期痰少，为黏液性，随着病情发展痰量增加；当合并感染时，痰液转为脓性，且咳嗽、呼吸困难加重，晨间起床后尤为明显，随着大量脓痰的咳出，午后症状则减轻。感染反复发作则较为难治，最后多合并革兰阴性杆菌(如绿脓杆菌等)感染。

2.体征 早期于肺周围区域可闻及广泛的捻发音，晚期则出现干、湿啰音和喘鸣。25%的患者可出现发绀和杵状指。

3.实验室检查 有白细胞计数及中性粒细胞增高，淋巴细胞减少，血沉增快及C反应蛋白阳性。血浆红细胞冷凝集试验滴定度上升。免疫学检查可见IgG、IgM及IgA增加，60%的高IgA血症(3.48～5.46g/L)者有CD/CD抗原阳性。

4.影像学检查 胸部X线或CT检查可见因呼吸细支气管以下的气道及肺泡腔膨胀所致的含气量增加和膈肌下降的征象。由于呼吸细支气管与邻近肺泡管壁广泛性炎症细胞浸润、泡沫细胞集聚以及纤维化的存在，X线表现常有直径5mm以下、边界不清、呈小叶中心性分布的弥漫性结节状阴影，并有分叉状线条影与其相连，以下肺野为明显。此为细支气管扩张、管内黏液充盈的表现。部分呼吸细支气管至小叶支气管柱状扩张及管壁增厚较为严重的患者，则可出现轨道线(tramline)征。DPB的胸部X线表现及分度见表5-2。

5.肺功能检查 常为阻塞性和限制性相混合的通气功能障碍，表现为：

(1)第1秒用力呼气量(FEV)降至正常预计值的70%以下；

(2)肺活量减少至80%以下；

(3)残气量增加，>150%；

(4)PaO降至10.6kPa(80mmHg)以下。

表5-2 DPB的胸部X线表现及其分度

(三)1998年日本厚生省经第2次修改而制定的DPB诊断标准

1.诊断项目

(1)必需项目

1持续性咳嗽、咳痰，及活动时呼吸困难。

2)合并有慢性鼻窦炎，或有既往史。

3)胸部X线可检查见两肺弥漫性散在的颗粒样结节状阴影或胸部CT检查可见两肺弥漫性小叶中心性颗粒样结节状阴影。

(2)参考项目

1)胸部听诊断续性湿啰音。

2)第一秒钟用力呼气容积占预计值百分比(FEV占预计值%)低下(70%以下)以及低氧血症[动脉血氧分压(PaO)在80mmHg以下]。

3)血冷凝集试验(CHA)效价增高(64倍以上)。

2.临床诊断

(1)确诊：必须项目加上参考项目中的2项以上。

(2)一般诊断：必须项目。

(3)可疑诊断：必须项目1)、2)。

综上所述，作为呼吸系统疾病，DPB具有以下6个特征：①从形态、病变部位以及其影像学表现来看是“弥漫性肺疾病”；②从肺功能来看是“阻塞性肺疾病”；③是影响治疗和预后的“慢性气道感染症”；④是冷凝集试验效价持续增高的“免疫学关联疾病”；⑤是极易伴随慢性鼻窦炎而出现的“鼻窦支气管综合征”；⑥HLA抗原关联上所显示的是与遗传因素相关的人种特异性“多因子疾病”。

十、鉴别诊断

慢性支气管炎、支气管扩张症、纤毛不动综合征、阻塞性细支气管炎、囊肿性纤维症均需与本病相鉴别。病理组织学检查有利于确诊。

1.慢性支气管炎 男性发病多于女，且多见于40岁以上者。胸部X线表现除肺纹理增重外，多伴有肺气肿，稍有杵状指。病变部位为大、中、小、细支气管；肺气肿多为中心小叶型。

2.支气管哮喘 可发生在任何年龄，青少年多见；多有过敏史，呈发作性。两肺听诊以哮鸣音为主。血液和痰嗜酸粒细胞增多，血IgE增高。胸部X线表现呈肺纹理增重，或伴有肺气肿。

3.粟粒性肺结核 有结核中毒症状；X线呈粟粒状阴影，上肺野多于下肺野；痰结核菌阳性，抗结核治疗有效。

4.其他肺间质病 如特发性肺间质纤维化及继发性肺间质纤维化。鉴别诊断主要结合病史、临床表现，而确切的方法则是肺活检。