结核性胸膜炎

一、概述

结核性胸膜炎(tuberculous pleurisy，TP)是机体对结核菌蛋白成分处于高度过敏状态时，结核杆菌侵犯胸膜而引起的胸膜炎症。其是最常见的感染性胸膜疾病，是原发或继发结核累及胸膜的结果，好发于儿童和40岁以下的青壮年，男性多于女性，属于结核病五大类型的Ⅴ型。

二、流行病学

我国每年新患结核病例数达113万以上，而结核性胸膜炎占肺结核的4.7%～17.6%；如以10%计算，每年则有10多万新的病例。结核性胸膜炎男性发病多于女性，比例为(1.2～3.3)∶1；病例以青壮年多见，以往报道40岁以下者73%为结核性。近年发病年龄有增高的趋势，国内有资料显示，1983年结核性胸膜炎的平均年龄为28.1岁，而1992年为46.3岁。对40岁以上患者进行胸腔积液病因分析显示，40～59岁者结核性为61%，而60岁以上者为18%。因此，对60岁以下患者，胸腔积液结核性者仍常见。

三、病因

本病的病原菌为结核菌，可发生于原发型肺结核或继发性肺结核的任何时期。一般认为本病的发生要具备2个条件：①胸膜对结核菌及其代谢产物呈高度过敏状态(变态反应状态)；②结核菌侵入胸膜腔。

结核菌侵入胸膜腔有以下几个途径。

1.淋巴道：如肺门淋巴结结核的结核菌经淋巴管逆流进入胸膜腔。

2.直接扩延：靠近胸膜的肺内病灶及肋骨、脊柱结核直接扩延或破溃。

3.血行播散：细菌经血行到达胸膜腔。如Ⅱ型肺结核，可引起双侧胸膜炎。

四、发病机制

结核性胸膜炎的发病机制主要表现为以下3个方面。

1.肺门淋巴结核 结核菌通过淋巴管道波及胸膜。

2.肺内结核灶 结核菌通过窦道波及胸膜。

3.靠近胸膜的病灶 结核菌直接波及胸膜。

五、病理

本病早期为干性胸膜炎，进而发展成为渗出性胸膜炎，极少数可发展为结核性脓胸。

干性胸膜炎病理变化为胸膜充血、水肿及纤维蛋白渗出，胸膜增厚及表面粗糙，脏、壁两层胸膜在呼吸时相互摩擦而形成胸膜摩擦音。渗出性胸膜炎是由干性胸膜炎发展而来，主要是浆液纤维蛋白渗出。胸膜对结核菌及其代谢产物产生强烈变态反应，使渗出液逐渐增加，形成胸腔积液，其中含有较多蛋白、内皮细胞、红细胞及白细胞。治疗不当可使纤维蛋白沉积，引起胸膜粘连、增厚、纤维化，导致胸廓塌陷、变形。少数患者积液被包裹在胸膜腔的某一部位，形成包裹性胸腔积液；当叶间胸膜炎时，可引起叶间积液。结核性脓胸是结核病灶中，干酪样坏死液化后进入胸膜腔引起胸腔积脓。

六、分型

根据胸膜炎的病灶改变，可以将结核性胸膜炎分为干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸3种类型，以渗出性胸膜炎最常见。干性胸膜炎常由于肺部结核菌蔓延至胸膜而发病，渗出性胸膜炎是由干性胸膜炎发展而来。

七、临床表现

1.症状 多急性起病，也可成亚急性或慢性起病。典型患者早期表现为轻度发热，刺激性咳嗽和胸痛。胸痛性质为剧烈的针刺样，多在患侧腋下较明显，深呼吸或咳嗽时加重，卧位时减轻。此时患者胸膜表面主要表现为充血，有少量纤维素渗出，称干性胸膜炎。随着病情进一步发展，患者胸膜腔出现积液，称渗出性胸膜炎。随着胸腔积液的增多，胸痛逐渐减轻，但感到胸闷；积液量大时可出现气急，活动后明显；严重时不能平卧，呈端坐呼吸。结核性脓胸急性起病者中毒症状较明显，如恶寒、高热或多汗等；伴支气管胸膜漏者则可咳出大量脓痰；慢性者多无发热，但常有较明显的贫血和消瘦。

2.体征 患者早期体征不明显，患侧胸部可有局部压痛及呼吸音减低，有时能闻及胸膜摩擦音。出现胸腔积液时，患者表现为患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，触觉语颤消失，叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱或消失。慢性结核性脓胸者多伴患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄。

八、检查

1.胸部X线检查 干性胸膜炎可无异常发现。少量积液时，患者肋膈角变钝；积液量较大时，表现为肺腋下部密度增高阴影，阴影上缘呈外高内低的弧形。

2.超声波检查 可以准确地判断有无胸腔积液的存在；能引导胸腔穿刺定位，尤其是少量或包裹性积液时；对有无胸膜增厚也有一定提示作用。

3.胸腔积液实验室检查 结核性胸膜炎胸腔积液一般呈草黄色，急性期也可呈血性。化验检查结果为渗出液改变，以淋巴细胞为主，但在急性期中粒细胞可占多数。胸腔积液经涂片较难找到结核杆菌，结核杆菌培养的阳性率也不高，约30%。测定胸腔积液糖、乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶及溶菌酶升高也有一定价值。结核性脓胸者胸腔积液呈稀薄脓性，可含有干酪样物质；普通细菌培养阴性，而抗酸菌涂片或培养阳性。

4.胸膜活检 如发现结核性肉芽肿，可助确诊。自1955年首次应用以来，壁层胸膜活检已成为诊断TP敏感度最高的方法。对胸膜组织进行组织学检查可以发现肉芽肿性炎、干酪样坏死。在TP患者中，有50%～97%胸膜活检可发现肉芽肿，有39%～80%可培养出分枝杆菌。

5.胸腔镜检查 胸腔镜广泛应用于胸膜结核与恶性肿瘤的诊断，可以发现壁层胸膜上的黄白结节、红斑以及广泛的粘连，也可对可疑病损处(尤其是肋脊角区域)进行咬检。有一项研究将各种TPE的诊断手段进行了比较，结果认为胸腔镜检查是准确度最高、最昂贵的诊断方法，具有100%的组织学准确度与76%的培养阳性率。

6.其他 患者血白细胞计数及分类可正常，而血沉多增快。

九、诊断

根据病史及临床表现，一般可做出诊断。

1.渗出性胸膜炎 一般起病急，有发热、盗汗、乏力、食欲减退等全身中毒症状及干咳、胸痛。胸腔积液增多时，气短加重，而胸痛减轻或消失。

2.干性胸膜炎 常以胸痛为主，深呼吸或咳嗽时胸痛加重明显，并有发热和气短。

胸部X线检查和超声检查可证实积液阴影及协助定位。胸腔穿刺抽液做常规检查、化学分析及细菌培养均是诊断的重要措施。结核性胸膜炎的确诊需要在痰、胸腔积液或胸膜活检中找到结核分枝杆菌。

十、鉴别诊断

1.干性胸膜炎胸痛应与下列疾病鉴别。

(1)带状疱疹：肋间带状疱疹与干性胸膜炎均有胸部刺痛，但带状疱疹的胸痛沿肋间神经分布，受累神经分布区有成簇的水泡，可鉴别。

(2)流行性胸膜痛：由柯萨奇B组病毒感染引起，呈小流行。患者常先有发热、咽痛、乏力、胃纳差；继而常骤起胸痛，随呼吸、咳嗽或转动体位而加剧，并可放射至颈、肩及上腹部，可在1周左右自行缓解；胸部肌肉可有压痛。X线检查无异常发现或肋膈角变钝。确诊靠咽拭子取样或粪便中分离病毒，以及进行相关血清学检查。

(3)支气管癌伴胸膜转移：多缓慢起病，常无发热，有进行性消瘦及持续性针刺样胸痛。胸腔积液常呈血性，可找到癌细胞。

2.渗出性胸膜炎应与下列疾病鉴别。

(1)癌性胸膜炎积液：当患者年龄在40岁以上，无结核中毒症状，尤其为血性胸腔积液时，要注意与恶性肿瘤(如支气管肺癌、乳腺癌、淋巴瘤或胸膜间皮瘤)并发的胸腔积液进行鉴别。后者胸腔积液性质大多为血性，胸腔积液增长快，反复行胸穿刺抽液仍不消退，行试验性抗结核治疗无效。测定胸腔积液乳酸脱氢酶、癌胚抗原、铁蛋白及细胞学和染色体检查有一定参考意义。胸部CT检查可见肺内肿瘤征，必要时可考虑行胸膜活检或胸腔镜检查。

(2)细菌性肺炎：肺炎球菌肺炎大多伴有胸膜纤维蛋白渗出，呈急性起病，有肺炎的临床经过。积液多发生于肺炎同侧，可在肺炎同时或在其消散后发生。胸腔积液穿刺检查有助于两者鉴别。

(3)系统性红斑狼疮：约有半数患者出现胸腔积液，消散较快，亦可复现。胸腔积液内以淋巴细胞为主，可发现抗核抗体(ANA)增高和补体C3、C4下降，并可找到红斑狼疮细胞。本病的特征性皮疹，关节、肾、心、心包等多器官受损，以及对日光、紫外线高度敏感，均有别于结核性胸腔积液。

(4)过敏性胸膜炎：可找到致敏原；胸膜炎、胸腔积液多为一过性，吸收快，有嗜酸粒细胞增多。

(5)胰腺炎并发胸膜炎：本病引起胸膜炎常位于左侧胸腔，胸腔积液内淀粉酶较血清内含量高；而在结核性胸膜炎，胸腔积液内淀粉酶含量较血清低。