急性间质性肺炎

一、概述

急性间质性肺炎(acute interstitial pneumonia，AIP)是一种病因不明，起病急骤，病情进展迅速，预后差的间质性肺炎。Hamman和Rich于1935年首次报道了本病，本病与特发性肺间质纤维化在临床特点、影像学和存活率等方面均存在很大差异。1986年，Katzenstein等人首次提出，本病原为特发性肺间质纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)的一种亚型；直至1998年，Katzenstein仍将其归为IPF的亚型。近年来，由于其临床及病理的独特性，美国胸科学会及欧洲呼吸学会认为AIP是有别于IPF的一种肺间质性疾病。AIP最突出的临床特点是，患者既往体健、无明显诱因而出现两肺弥漫性渗出性病变。若肺活检为弥漫性肺泡损伤(DAD)机化期即可确诊。

本病与其他隐匿性肺间质纤维化相鉴别：急性间质性肺炎起病无任何诱因，包括感染、全身炎症反应综合征、毒性物质接触、结缔组织疾病、间质性肺疾病等；病程应少于60日；双肺弥漫性渗出性病变，而既往无异常胸部影像学改变；肺活检显示机化或增生性弥漫性肺泡损伤。

二、流行病学

AIP发病年龄不等，以成人居多，平均年龄约50岁；无性别差异；与吸烟无关。患者平均存活时间很短，大部分在1～2个月内死亡。

三、病因和发病机制

目前，AIP的病因和发病机制尚不清，大部分患者既往身体健康。急性间质性肺炎肺活检病理显示，在疾病的整个过程中，从弥漫性肺泡损伤渗出期到机化期各个阶段均为弥漫性、均一性病变。

弥漫性肺泡损伤早期，肺泡毛细血管内皮受损导致大量蛋白物质流进肺泡内，形成透明纤维细胞膜；具体过程为激活的中性粒细胞和肺泡巨噬细胞产生炎症细胞因子，上调黏附细胞分子活性，促进中性粒细胞黏附聚集和穿过内皮细胞，导致毛细血管内皮受损。同时，肺泡上皮也存在不同程度的损伤，正常肺泡上皮由90%的Ⅰ型上皮细胞组成，主要是维护肺泡隔屏障作用和肺泡正常形态功能；另外10%由Ⅱ型肺泡上皮细胞组成，产生肺泡表面活性物质并具有一定储备功能，可以增生修复上皮。弥漫性肺泡损伤早期，Ⅰ型上皮细胞首先受侵并导致肺泡隔屏障损伤，严重病例可发生肺泡壁支气管化，而一般则由Ⅱ型肺泡上皮细胞增生修复，这些病变在某种程度上也促进了细胞黏附分子的表达。肺脏病理标本中出现间质增厚、渗出物机化(伴或不伴透明细胞膜部分溶解)和胶原形成，则标志弥漫性肺泡损伤从炎症渗出期发展到纤维化期。促进病情进展的因素可能与肿瘤坏死因子和血小板源性生长因子等有关。间质增厚和纤维化病理过程可能与两个因素有关：①成纤维细胞逐渐向肺泡隔和肺泡腔渗出物迁移、增生并且转化为肌成纤维细胞，肌成纤维细胞早期生成Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ型胶原蛋白和细胞基质蛋白、纤维结合素，而后期出现Ⅰ型胶原蛋白则表明纤维化不可逆转；②肺间质中肺泡上皮和层粘连蛋白缺失及损伤导致肺泡基础膜裸露，使得相邻肺泡隔粘连萎陷，进而由Ⅱ型肺泡上皮细胞修复重新上皮化。

四、病理

AIP的病理特点是双肺呈机化或增殖性、弥漫性肺泡损伤，分为急性期(渗出期)和机化期(增殖期)。急性期(渗出期)多发生在发病后1～2周，病理表现为肺泡上皮和基底膜损伤，其渗出液中含有成纤维细胞、炎症细胞、巨噬细胞、纤维蛋白及脱落的上皮细胞，从而使肺泡腔及肺间质呈现水肿改变，肺泡腔内出血；机化期(增殖期)多发生在发病后2～3周，表现为各间质系统的增厚，成纤维细胞增生甚为显著，可见广泛的肺泡间隔及肺泡腔的纤维化。

五、临床表现

急性起病，患者的前驱症状类似上呼吸道病原感染，如咳嗽、咳痰、肌肉疼痛、关节痛、发热、寒战和乏力；几日后发展为严重的活动性呼吸困难，并迅速陷入呼吸衰竭。本病死亡率高(33%～75%)，且绝大多数患者死亡发生在3～4周内。早期双肺可闻及湿啰音，中晚期可闻及Velcro啰音，并出现发绀、呼吸频率加快，无杵状指(趾)。

六、检查

1.胸部影像学检查 胸部X线表现为两肺弥漫性斑片或片状实变影或毛玻璃影。胸部CT/HRCT表现为两肺对称性分布的弥漫性斑片状毛玻璃影或肺泡实变影，且实变区常伴有支气管气像，主要分布在双肺基底部，常见牵拉性支气管或细支气管扩张、肺结构扭曲变形，囊腔或有蜂窝样病变。

AIP的影像学改变常呈进行性发展，其各期表现均有特点：①早期(发病1～2周内)主要以渗出性改变为主，分布特点为双侧中下肺的外周散在的斑片状实变阴影及毛玻璃阴影；②中期(2～3周内)渗出性病变迅速进展，并出现间质系统的广泛增厚，此与病理渗出与机化重叠的表现一致；③晚期(3～4周后)纤维化迅速进展，表现为急进性间质纤维化和进行性肺组织及肺结构的破坏，尤其是牵拉性的支气管扩张，具有特异性，是其他形式的急性肺弥漫性疾病所罕见的。

2.肺功能试验显示限制性通气功能障碍，伴弥散量降低。

3.血常规一般无特异性。

4.血气分析表现为Ⅰ型呼吸衰竭，PaO及PaCO均明显降低。

5.BALF检查发现中性粒细胞增加，偶见淋巴细胞增多。BALF检查对AIP诊断没有价值，但有助于排除急性嗜酸粒细胞肺炎。只有少数病例可以通过TBLB帮助确定病理诊断。因此，外科活检是确诊病理类型的主要手段。

七、诊断标准

目前，AIP尚无AIP的统一诊断标准及临床特异性诊断指标，以下几点有助于诊断。

1.正常人(无肺部疾病史)发生急性间质性肺炎。

2.迅速陷入呼吸功能衰竭。

3.发病原因不明，也无明显诱因。AIP是特发性，在除外院外感染、吸入或摄入毒素(例如百草枯)及药物、放射线、休克等致病因素后，始可诊断。

4.对糖皮质激素治疗反应不佳，预后极为不良。

若具备上述四点并结合实验室、影像学检查，临床可考虑AIP诊断，但明确诊断仍需肺组织活检。

有学者提出AIP的诊断须符合以下要求：有ARDS的临床症状；有弥漫性肺泡损伤(DAD)的病理表现，且肺活检与DAD一致，包括渗出期、增殖期、和(或)纤维化期；典型者病变呈弥漫分布，但不同区域严重性有所不同；除外引起ARDS或DAD的相关原因。

八、鉴别诊断

1.急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 多有原发病和明确的病因，如感染、外伤等；AIP缺乏明确的病因和系统性的损伤，排除存在引起弥漫性肺泡损伤疾病的可能。

2.闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP) 起病急，但进展缓慢，极少发生呼吸衰竭。

3.特发性肺间质纤维化(IPF) 也可出现进行性呼吸困难，但系慢性病程，胸部影像学表现有肺容积缩小及蜂窝肺改变，而AIP则不见上述表现。

此外，尚应排除结缔组织病和血管炎所致的急性肺间质改变，也应注意与心力衰竭、肺梗塞的疾病相鉴别，同时必须排除AIDS。