肾癌
肾癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾细胞癌，占肾脏恶性肿瘤的80%～90%。包括起源于肾小管不同部位的各种肾细胞癌亚型，但不包括来源于肾间质以及肾盂上皮系统的各种肿瘤。
1.流行病学 肾癌占成人恶性肿瘤的2%～3%，占成人肾肿瘤的90%，各国或各地区的发病率不同，发达国家发病率高于发展中国家。我国肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势，男女比例约为2∶1，城市地区高于农村地区，二者最高可相差43倍。发病年龄可见于各年龄段，高发年龄50～70岁。近年来，肾癌的发病率和检出率均较前明显增加，临床上无表现而在体检时偶尔发现的病例日渐增多。
2.病因 肾癌的病因未明。其发病与吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服用解热镇痛药物等有关；某些职业如石油、皮革、石棉等产业工人患病率高；少数肾癌与遗传因素有关，称为遗传性肾癌或家族性肾癌，占肾癌总数的4%。非遗传性因素引起的肾癌称为散发性肾癌。
3.病理生理 肾癌多数为圆形，无组织学包膜，但有被压迫的肾实质和纤维组织形成的假性包膜。肿瘤质地较硬，多数伴有纤维化斑块或钙化，内部可因出血、坏死而发生囊性变，囊内多充满咖啡样液体。肾癌大多数为透明细胞癌，其预后与颗粒细胞癌相似，梭形细胞癌预后不良。肿瘤可破坏全部肾脏，并可直接侵犯临近组织器官。也可向肾内生长而累及肾盂肾盏。癌细胞可较早地侵入肾静脉形成瘤栓，可延伸至下腔静脉，甚至右心房。而肾癌扩散至肾周围组织、邻近器官、淋巴结，比静脉内瘤栓更为严重。癌细胞可经淋巴管转移至腹主动脉旁淋巴结，或继续转移至颈部淋巴结。在肾细胞癌的患者中，有40%～75%首先发生肺转移，其次为骨转移，其他远处转移可发生在脑、肝、对侧肾脏、精索和附睾等部位。往往就诊时20%～35%已有转移，6%～15%系因转移症状而就诊。肾癌还可伴发乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌。
4.临床表现 肾癌早期可无任何症状，其临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标，确诊则需依靠病理学检查。
(1)血尿：发生率为40%～80%。为反复发作的无痛性全程血尿，表示肿瘤已侵及肾盂、肾盏。
(2)腰痛：发生率为20%～50%。为持续性钝痛。系肿瘤增大致肾包膜膨胀或侵及肾周围脏器、腹后壁肌肉和腰神经引起。若血块堵塞输尿管，可出现肾绞痛。
(3)肿块：发生率为20%～30%。在上腹部或腰部可触及肿块，质地硬韧，表面光滑或结节状，可随呼吸而活动。若肿瘤侵及肾周围和临近脏器则固定不动。亦可因肿瘤压迫肾盂输尿管连接部致肾积水而形成囊性肿块。
(4)高血压：发生率为20%～40%。一般在140/90mmHg以上。发生原因可能由于：①肿瘤压迫肾动脉致肾缺血；②肿瘤分泌肾素；③肾包膜内压增高；④肾内动静脉分流。服用降压药无效。
(5)发热：发生率约为20%。表现为低热或间歇性高热。系由肿瘤产生致热源或瘤组织坏死、出血、继发感染所致，或与肿瘤异位分泌白介素-6有关。
(6)胃肠功能紊乱：可出现食欲减退、腹泻、便秘等症状。
(7)精索静脉曲张：多见于左侧，平卧时曲张的静脉不见消退，提示瘤栓已侵入肾静脉或下腔静脉。
(8)左锁骨上淋巴结增大：说明肿瘤已发生远处淋巴结转移。
5.检查
(1)实验室检查
1)血常规检查：肿瘤产生的红细胞生成素及动静脉短路致部分患者表现单纯性红细胞增多。血尿可致贫血。
2)血沉增速。
3)血钙增高：肿瘤产生刺激甲状旁腺分泌的因子或类甲状旁腺素物质及肿瘤骨转移所致。
4)肝功能异常。
5)癌胚抗原阳性。
6)尿聚胺和前列腺素值升高。
7)尿脱落细胞检查：18%～58%的患者尿中可查及癌细胞。
8)端粒酶活性测定：端粒酶活性与肿瘤恶性程度有关。端粒酶活性测定呈阳性表达，强度高者恶性程度高。
(2)X线检查
1)泌尿系平片：肾脏轮廓不规则增大或局限性突出，5%～10%病例可见肾区斑点状钙化。
2)排泄性尿路造影：肾盂破坏变形，不规则充盈缺损，肾盏变形、扭曲、伸长、扩张或缺如。肾脏向上或向下移位、肾轴旋转。肾脏破坏严重者肾不显影。
3)逆行肾盂造影：肾盂受压变形，充盈缺损。肾盂肾盏不受影响时，该项检查可完全正常。
4)肾动脉造影：自无创伤性诊断方法问世以来，用于诊断肾肿瘤的肾动脉造影已不常用。只有当肿瘤巨大，拟术前行肾动脉栓塞时，才考虑采用选择性肾动脉造影。包膜血管增多是肾癌的特征。可见肾动脉增粗，实质期显示肾影不规则增大。
(3)CT扫描：肾脏不规则增大，肾盂肾盏变形、移位，并可见不规则低密度肿块影。静脉注射造影剂后，正常肾实质显影增强，病变区轻度增强，呈相对低密度区。有瘤栓时肾静脉增粗，可见低密度充盈缺损。CT检查可显示肿块的大小、范围、性质及分期，是否侵及临近器官或淋巴结转移，肾静脉、下腔静脉有否瘤栓。诊断正确率可达到98%以上。
(4)超声检查：B型超声检查在肾癌诊断中占有重要地位为临床上肾癌首选检查方法。主要表现有：肾外形增大或呈分叶状。肾实质内可见均质或非均质的团块状回声。肾窦及肾盂肾盏回声受压及破坏而变形、移位或显示不清，肾盂内有时可探测到不规则低回声肿块。肾门或主动脉旁有时可探测到低回声肿大的淋巴结，下腔静脉或肾静脉内有时探测到实性回声的瘤栓。彩色Doppler超声检查呈多血管供血特点，动脉血流可与良性肿瘤鉴别。可了解肾静脉、下腔静脉受浸犯情况。
(5)磁共振显像(MRI)：绝大多数肾癌在T加权像上呈低信号，T加权像上呈高信号，信号常不均匀。由于受压的肾实质、血管、纤维成分等所形成的肿瘤假包膜，在MRI图像上可清楚地显示包围肿瘤的低信号环，这是肾癌的特有征象。注射Gd-DTPA增强后，肿瘤可呈不同程度的增强。可显示肿瘤并进行分期，显示下腔静脉瘤栓。MRI发现小肾癌的敏感性低于CT，但分期的准确性略优于CT。主要是在发现淋巴结转移或肾静脉、下腔有无瘤栓较CT更可靠。
(6)放射性核素检查：肾脏轮廓增大，并可显示放射性稀疏的局限性肿瘤影像，并显示肝、肺、骨及淋巴结转移，而正常肾组织不会显影。
6.分类 WHO1997年根据肿瘤细胞起源以及基因改变等特点制定了肾实质上皮性肿瘤分类标准，此分类将肾癌分为透明细胞癌(60%～85%)、乳头状肾细胞癌或称为嗜色细胞癌(7%～14%)、嫌色细胞癌(4%～10%)、集合管癌(1%～2%)和未分类肾细胞癌。乳头状肾细胞癌根据形态学的改变又分为Ⅰ型和Ⅱ型。2004年WHO对1997年的肾细胞癌病理组织学分类进行了修改，保留了原有肾透明细胞癌、乳头状肾细胞癌(Ⅰ型和Ⅱ型)、肾嫌色细胞癌及未分类肾细胞癌4个分型，将集合管癌进一步分为Bellini集合管癌和髓样癌，此外增加了多房囊性肾细胞癌、Xp11易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、黏液性管状及梭形细胞癌分型。
7.分期
(1)Robson分期，优点是便于应用，缺点是其Ⅱ、Ⅲ期的预后一样
Ⅰ期：肿瘤局限于肾包膜内。
Ⅱ期：肿瘤穿破肾包膜侵犯肾周围脂肪，但局限在肾周围筋膜以内，肾静脉和局部淋巴结无浸润。
Ⅲ期：肿瘤侵犯肾静脉或局部淋巴结，有或无下腔静脉、肾周围脂肪受累。
Ⅳ期：远处转移或侵犯临近脏器。
(2)国际抗癌协会1987年提出的TNM分期
T：无原发肿瘤。
T：肿瘤最大径<2.5cm，局限在肾内。
T：肿瘤最大径>2.5cm，局限在肾内。
T：肿瘤侵犯大血管、肾上腺和肾周围组织，局限在肾周围筋膜内。
T：侵犯肾周围脂肪组织或肾上腺。
T：肉眼可见侵犯肾静脉或下腔静脉。
T：侵犯肾周围筋膜以外。
N：无淋巴结转移。
N：单个、单侧淋巴结转移，最大径≤2cm。
N：多个局部淋巴结转移或单个淋巴结最大径2～5cm。
N：局部转移淋巴结最大径超过5cm。
M：远处转移。
(3)Abrams的临床分期标准
Ⅰ期：肿瘤局限肾内。
Ⅱa期：肿瘤局部浸润。
Ⅱb期：肿瘤血管浸润。
Ⅱc期：肿瘤远处转移。
(4)2002年美国癌症联合研究会(AJCC)的TNM分期和临床分期
2002年AJCC病理分期中评价N分期时，要求所检测淋巴结数目至少应包括8个被切除的淋巴结，如果淋巴结病理检查结果均为阴性或仅有1个阳性时，被检测淋巴结数目<8个，则不能评价为N或N。但如果病理确定淋巴结转移数目≥2个，N分期不受检测淋巴结数目的影响，确定为N。2002年AJCC肾癌的TNM分期如下(表6-5)。TNM定义：
表6-5 AJCC的肾癌TNM分期(2002年)
1)原发肿瘤(T)
T：原发肿瘤无法评估。
T：无原发肿瘤。
T：肿瘤最大直径≤7cm，局限于肾脏。
T：肿瘤最大直径≤4cm，局限于肾脏。
T：肿瘤最大直径>4cm，≤7cm，局限于肾脏。
T：肿瘤最大直径>7cm，局限于肾脏。
T：肿瘤侵及主要静脉或侵及肾上腺或肾周组织但未过出肾周筋膜。
T：肿瘤直接侵犯肾上腺或肾周和(或)肾窦脂肪，但未超出肾周筋膜。
T：肾静脉或其段(或肌肉)分支肉眼可见瘤栓，或膈下的下腔静脉瘤栓。
T：膈上下腔静脉瘤栓或侵及腔静脉壁。
T：肿瘤侵透肾周筋膜。
2)区域淋巴结(N)
N：区域淋巴结无法评估
N：无区域淋巴结转移
N：单个区域淋巴结转移
N：一个以上的区域淋巴结转移
注：单侧或双侧不影响淋巴结分级。如果行淋巴结切除术，病理坪估通常至少包括8个淋巴结。
3)远处转移(M)
M：远处转移无法评估。
M：无远处转移。
M：有远处转移。
(5)肾癌的CT分期
Ⅰ期：CT提示肿瘤位于肾实质内，肾脏变形，但表面光滑，肾周脂肪层清楚。
Ⅱ期：CT表现为肾表面不光整，肾周脂肪囊模糊和筋膜增厚、缺损或肾内肿块延伸至肾周脂肪囊内造成脂肪层的中断、消失。
Ⅲa期：CT表现为肾静脉和(或)下腔静脉形态不规则、变形、中断，增强后产生充盈缺损或癌肿直接侵犯肾静脉或下腔静脉，或直接发现小块状、条状瘤栓于血管腔内。
Ⅲb期：CT表现为肾蒂肾门处及主动脉区域淋巴结增大，直径大于1.5cm，单个或融合状。
Ⅲc期：CT表现为Ⅲa+Ⅲb期所见。
Ⅳa期：CT表现为癌肿侵犯到临近器官，如肝、脾、腰大肌或膈肌等，其密度和形态等原有解剖情况改变。
Ⅳb期：CT表现为远处脏器如肺、肝或骨髓系统等转移灶。
8.诊断标准
(1)早期肾癌可无任何症状；晚期肾癌可出现血尿、疼痛、肿块“三联症”。
(2)肾外表现：发热、血沉增高、高血压、高血钙、红细胞增多症。肝功能异常、恶病质、贫血、继发性精索静脉曲张等。
(3)可出现肺、骨、肝等的转移症状。
(4)B超发现肾肿瘤及其大小、部位、范围、与周围脏器的关系及局部淋巴结转移。
(5)KUB和IVU可见肾脏轮廓增大，偶见钙化灶，肾盂充盈缺损，肾盏受压变形等。
(6)CT是诊断肾癌的金标准，定位准确率100%平扫时肾癌CT值与正常肾组织相近，增强后肾癌轻度强化，而正常肾实质明显增强。可有钙化灶、增大的肾门淋巴结、肾静脉及下腔静脉血栓等。
(7)MRI在T加权像上呈低信号，T加权像上呈高信号，信号常不均匀，显示包围肿瘤的低信号环等。可有淋巴结转移或肾静脉、下腔有无瘤栓的影像。
9.鉴别诊断
(1)肾血管平滑肌脂肪瘤：可有腰痛、腹部肿块，少数患者有血尿。肿瘤易破裂出血而致突发性严重血尿或休克。尿路平片肾影增大伴不规则低密度区；肾动脉造影实质期因其组成的组织密度不同而呈葱皮样分层排列，B型超声检查为许多均匀分布的密集强回声光点；CT检查表现为斑块状低密度区。
(2)肾盂癌：血尿比肾癌发生早，常见、严重。超声检查肾盂内可出现实性不规则回声。CT检查显示软组织肿块充填肾盂肾门区，常伴有肾积水。尿路造影是鉴别诊断常用而可靠的方法。排泄性尿路造影可显示肾盂或肾盏不规则充盈缺损和积水，肾脏大小与形态无明显改变，无肾轴旋转；但肾功能不良者肾脏不显影。逆行肾盂造影可清楚地显示充盈缺损的部位、大小，不受肾功能的影响，其鉴别诊断意义甚至优于CT。输尿管镜检可直接观察到肾盂内肿瘤而确诊。
(3)单纯性肾囊肿：可无症状，囊肿较大表现为腰痛、肿块。尿液检查正常，超声检查肾实质内有边界清楚的圆形无回声暗区。CT显示边界光滑的低密度区。几种诊断方法相结合，诊断准确率可达100%。单纯性肾囊肿有可能发生恶性病变，如囊壁不光滑，液体为血性者，应考虑有恶性的可能。
(4)成人肾胚胎瘤：主要表现为腰痛及腹部肿块。肿瘤生长较快，患者多以腹部肿块为首发症状。各种造影检查的表现与肾癌相似。但血尿不常见，仅25%患者可有镜下血尿。超声、CT或MRI检查除可显示巨大肿块和少量残余肾组织外，由于瘤内常有出血、坏死、囊变，肿块常为不均质性，甚至形成巨大囊性肿块，但囊壁不规则，可有15%病例显示钙化。MRI检查可测知肿瘤内出血，T和T加权出现高信号区。
(5)肾周囊肿：表现腰痛、肿块及高血压。但其腰部有外伤或肾脏手术史；肿块边缘不清楚；尿路造影显示肾影缩小，向外上方移位，伴有旋转不良及肾盏移位，造影剂溢入囊肿内形成云雾状影像。
(6)肾包膜下血肿：可表现为肿物、低热及血尿。但常伴有原发病如肾动脉硬化、肾梗死、肾外伤等。起病急骤，出血量较大者可发生休克。尿路造影可见肾及输尿管受压移位。B型超声可显示肾包膜下低回声区，CT检查显示相应部位呈低密度。
(7)肾柱增生：可因影像学检查显示肾实质突出及肾盏受压、移位、变形而被误诊为肿瘤。但尿路造影多显示肾脏中上1/3交界处肾柱增生肥大；B型超声及CT检查亦可显示同样的改变，呈与正常肾皮质相同的影像并相连续，而无肿瘤性病灶，不伴有肾盂肾盏变形及肾积水征象；肾动脉造影实质期可见髓质出现密度增高区，并与临近皮质相连。而肿瘤与肾皮质有明显分界。
(8)肾窦脂肪增多症：表现肾窦增宽，肾盏漏斗部伸长、扭曲。但无血尿、腰痛等表现。尿路造影一般正常，并无肾盂、肾盏受压、变形及破坏现象。B型超声检查显示肾窦内回声增强，且范围较正常为大；CT检查可见肾窦间隙边缘不规则的透光区。
(9)腹腔内肿瘤：可触及腹部肿块，一般无腰痛及血尿，但多有消化道梗阻表现，如腹痛、腹胀、恶心、呕吐等，消化道钡剂X线检查，可见肠腔受压、狭窄或破坏；尿常规检查正常；尿路造影肾盂、肾盏无变形、破坏；B型超声、CT检查双肾正常。
(10)腹膜后肿瘤：有时可触及腹部肿块，并可伴有腰腹部疼痛不适；因肿块挤压，可使肾脏移位。但无血尿，尿路造影显示肾盂肾盏无变形及破坏。B型超声、放射性核素肾扫描、CT和MRI检查肾区无肿块，并可明确肿块所在部位。
(11)肾炎性假瘤：有类似肿瘤的临床表现并在影像学检查中类似肿瘤改变，易与肾肿瘤混淆。但发生于肾脏感染后或与慢性非特异性感染有关。B型超声检查在肾内有一定范围的暗区。CT检查有密度略高或低密度的实质占位性病变，增强后密度可增高，但明显低于正常组织。DSA检查特点是无明显肿瘤血管及血池等。