膀胱过度活动症

膀胱过度活动症(overactive bladder，OAB)是指尿急、尿频和急迫性尿失禁等临床症状构成的综合征。过去有关名词较混乱，如女性尿道综合征、逼尿肌反射亢进、逼尿肌不稳定或不稳定膀胱等。现规范为膀胱过度活动症。

国际控尿学会(ICS)把OAB从两个层面上进行定义。

1.尿动力学角度 膀胱充盈过程中出现的以逼尿肌不自主收缩，同时伴有尿意为特征的一种疾患，源于神经源性疾病的逼尿肌反射亢进，或是非神经源性的逼尿肌不稳定。

2.症状学角度 以尿频、尿急和急迫性尿失禁为表现的一组症候群，患者没有局部的疾病因素，但可以存在可能导致症状的神经源性因素。

(一)流行病学

膀胱过度活动症不是一个特定文化背景下的地方病。由于OAB常与尿失禁相混淆，不同的医生所使用的诊断标准又不同，因而所总结的发病率或流行性差异很大。但也有人认为不同的国家其流行性大致相同。在法国、意大利、瑞典、英国、西班牙等其发病率为11%～22%，而估计欧美国家大约17%的成年人罹患此病。全世界患者人数在5千万至1亿左右。患者中女性略多于男性，其发病率随年龄增加而上升。我国目前尚无本病的流行病学资料，不过北京大学泌尿外科研究所在北京地区的调查显示：50岁以上男性急迫性尿失禁的发病率为16.4%，18岁以上女性混合性尿失禁和急迫性尿失禁的发病率为40.4%。正确地处理OAB，必将减少尿失禁的发生，从而提高患者的生活质量。一份亚太尿控咨询委员会组织的流行病学调查显示，成年女性尿失禁总发病率为16.8%，男性则为7%。北京大学泌尿外科研究所的调查显示，尿失禁的发病率随着年龄的增加呈增加趋势，并且急迫性尿失禁及混和性尿失禁的比率占总尿失禁的近一半。OAB是一个独立的综合征，但在临床上，有许多疾病也可出现OAB症状，如各种原因引起的膀胱出口梗阻(BOO)、神经源性排尿功能障碍、各种原因所致的泌尿生殖系统感染等。在这些疾病中，OAB症状可以是继发性的，也可能是与原发病伴存的症状，如良性前列腺增生症患者的OAB症状。由于这些疾病中的OAB症状常有其自身的特殊性，因此，临床表现也各不相同。

(二)病因

1.逼尿肌不稳定 由非神经源性因素所致，储尿期逼尿肌异常收缩引起相应的临床症状。

2.膀胱感觉过敏 在较小的膀胱容量时即出现排尿欲。

3.尿道及盆底肌功能异常。

4.其他原因 如精神行为异常，激素代谢失调等。

(三)病理生理

1.脑桥上神经系统损伤及病变 成人中枢系统的损伤或者病变都能够破坏自主性的控尿能力，出现膀胱反射亢进和急迫性尿失禁。各种中枢神经病变和中枢神经系统功能退化均可以出现急迫性尿失禁症状。如脑桥上中枢神经对排尿反射主要起抑制作用，此处病变导致抑制不足，逼尿肌反射亢进发生率为75%～100%，如在在帕金森病患者，其发生率为37%～83%；而一些脑卒中、脑外伤、脑肿瘤病史的老年男性急迫性尿失禁患者，则可能是相关中枢神经系统功能减退的原因。

2.脑桥-骶髓间病变 多表现逼尿肌反射亢进加逼尿肌外括约肌协同失调。脑桥反射中断后，神经系统功能重组，形成新骶髓反射弧，由C类神经纤维传入，骶髓副交感神经元为中心；多发性硬化、脊髓损伤患者逼尿肌反射亢进占60%～70%，可用电刺激或针灸传入神经抑制，刺激部位为阴茎、腔后神经等。

3.周围神经病变及信号传导增强 糖尿病等引起的骶髓周围神经病变理论上以逼尿肌无反射为主，但亦有报道出现逼尿肌反射亢进，可能与其病灶多发性有关。在膀胱血尿屏障缺陷性疾病，膀胱微环境改变，K增高，过强的神经信号刺激C类及A类神经纤维，刺激逼尿肌，产生感觉性尿急迫或运动性尿急迫。

4.肌肉因素 逼尿肌本身的肌源性损害和功能紊乱也会导致逼尿肌不稳定，出现相应的膀胱过度活动情况。在膀胱出口梗阻的疾病(如前列腺增生症、逼尿肌与尿道外括约肌协同失调的患者中)由于膀胱压力升高，存在一定程度的物理性刺激，膀胱逼尿肌去神经变化，对副交感神经递质乙酰胆碱超敏感，加之梗阻后逼尿肌细胞肥大，继而呈锥状缺氧，局部自由基及脂质过氧化物聚集后，细胞膜通透性增加，神经末梢及逼尿肌兴奋性增加；另外能够引起逼尿肌形态学变化的一些疾病也会导致局部神经生长因子增加，神经元肥大，强化骶髓排尿反射，从而出现尿频、尿急和急迫性尿失禁症状。

5.身心因素致行为障碍和心理性疾病 排尿时借助腹肌用力、未排完就有意终止、经常反复憋尿、不定时排尿等不良习惯，易打乱正常条件反射，日久造成排尿功能失调。

6.受体缺失 Debra等在动物实验中证实，P2X4蛋白在膀胱充盈、接收信号的过程中起着关键作用。随着膀胱充盈并释放ATP，神经末梢被一种称为P2X4的特殊受体蛋白刺激；对于膀胱过度活动症的患者，阻断P2X4受体可以提供一条比现有方法更为有效的恢复正常排尿的途径；如果一种能够有效阻断P2X4受体的分子被发现，那么就能够增加膀胱容量、降低排尿次数，治疗OAB。

(四)临床表现

临床上可表现为以尿急症状为特征的综合征，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁；尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动(detrusor instability，or detrusor overactivity)，也可为其他形式的尿道-膀胱功能障碍。

(五)检查

1.筛选性检查 指一般患者都应该完成的检查项目。

(1)病史

1)典型症状：包括排尿日记评估。

2)相关症状：排尿困难、尿失禁、性功能、排便状况等。

3)相关病史：泌尿及女性生殖系统疾病及治疗史；月经、生育、妇科疾病及治疗史；神经系统疾病及治疗史。

(2)体检

1)一般体格检查。

2)特殊体格检查：泌尿及女性生殖系统、神经系统。

(3)实验室检查：尿常规、尿培养、血生化。

(4)泌尿外科特殊检查：尿流率、泌尿系统超声检查(包括剩余尿测定)。

2.选择性检查 指特殊患者，如怀疑患者有某种病变存在，应该选择性完成的检查项目。

(1)病原学检查：疑有泌尿或生殖系统炎症者应进行尿液、尿道及阴道分泌物的病原学检查。

(2)细胞学检查：疑有尿路上皮肿瘤者进行尿液细胞学检查。

(3)KUB、IVU、泌尿系内腔镜、CT或MRI检查：怀疑泌尿系其他疾病者。

(4)侵入性尿动力学检查：①目的：进一步证实OAB，确定有无下尿路梗阻，评估逼尿肌功能。②指征：侵入性尿动力学检查并非常规检查项目，但在以下情况时应进行侵入性尿动力学检查：尿流率减低或剩余尿增多；首选治疗失败或出现尿潴留；在任何侵袭性治疗前；对筛选检查中发现的下尿路功能障碍需进一步评估。

(六)诊断

诊断步骤(图12-1)。

图12-1 膀胱过度活动症诊断步骤

(七)诊断标准

1.有尿频(或尿急)、排尿不适等尿路刺激症状，日间每小时平均排尿1～3次，尿量不多，伴尿痛、耻骨上疼痛、下腹坠胀，尤以尿频、排尿不适为突出。

2.多次尿沉渣镜检无异常和中段尿培养无细菌生长或菌落数小于10000/ml，且又排除了假阴性可能，尿常规正常。

3.妇科检查无异常，尿道口位置正常，尿道口无红肿及分泌物，未发现尿道肉阜，尿道膀胱镜检查未发现尿道及膀胱有明显病变。

4.尿中虽有白细胞增多，但尿中WBC<5个/HP，RBC<3个/HP。

5.尿液普通细菌培养阴性，应该排除尿结核菌、厌氧细菌及真菌感染。

(八)鉴别诊断

1.尿道非特异性感染 在尿道非特异性感染，亦有明显尿路刺激症状，需与之鉴别。尿道非特异感染不同于OAB，实验室检查时，尿常规有大量白细胞(大于5个/HP)及红细胞；中段尿培养有致病菌生长，定量培养细菌计数大于10/ml。

2.泌尿系结核 泌尿系结核的突出症状是尿频、尿急、尿痛。尿液一般细菌培养无菌生长，需与之鉴别。但其尿频以夜间尿频明显，且进行性加重；伴有米汤样脓尿和终末血尿；往往有结核病史；有尿道梗阻表现，尿道可扪及条索状粗硬尿道；膀胱镜检查、尿道镜检查有结核结节、溃疡表现。

3.尿路真菌感染 可表现有尿路刺激症状，尿液一般细菌培养无菌生长。但它多发于糖尿病、肿瘤、免疫力低下及长期应用抗生素、激素、免疫抑制剂及留置导尿管等，为逆行感染所致。其特征性表现为：尿中排出“真菌球”，显微镜下，可见真菌孢子和菌丝。