精索静脉曲张

精索静脉曲张是指因血流淤积而引起精索内蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和纡曲。

(一)流行病学

本病的发病率占男性人群的10%～15%，多见于青壮年，其中21%～41%是因不育而就诊。多发生于左侧但近来发现双侧精索静脉曲张可占本病的40%以上。

(二)病因

精索静脉由精索内静脉、精索外静脉和输精管静脉组成。由于精索静脉的静脉瓣膜不健全，行径长，周围支持的结缔组织较薄弱，所以容易发生曲张。精索静脉曲张实际上主要是精索内静脉曲张。左侧精索静脉曲张发病率高的原因为：①左精索静脉比右侧长8～10cm，左侧精索静脉压大于右侧；②左精索静脉呈直角注入左肾静脉，直立体位使该静脉回流阻力加大，易反流；③左精索静脉瓣缺乏率高达40%，右侧仅为3%；④近端钳夹现象：左肾静脉位于腹主动脉和肠系膜上动脉之间，其静脉压升高使左精索静脉压升高；⑤远端钳夹现象：右髂总动脉可压迫左髂总静脉，使左精索静脉部分回流受阻；⑥左精索静脉可受到胀满的乙状结肠压迫。

(三)病理生理

精索静脉曲张可分为两类：①原发性精索静脉曲张，由于青壮年时期性功能旺盛，生殖器经常勃起引起充血所致；②继发性精索静脉曲张，指肾肿瘤、肾积水、迷走血管等病变压迫或癌栓阻塞肾静脉所致的精索静脉曲张。严重者可伴有睾丸萎缩和精子生成障碍而导致男子不育。而男性不育症者中近40%有精索静脉曲张。

精索静脉曲张引起不育可能与以下因素有关：①精索静脉内血液滞留使睾丸局部温度升高，生精小管变性影响精子的发生；②血液滞留影响睾丸血液循环，睾丸组织内CO蓄积影响精子的发生；③左精索静脉返流来的肾静脉血液将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺等带到睾丸，类固醇可抑制精子发生，儿茶酚胺、5-羟色胺可引起血管收缩，造成精子过早脱落；④左精索静脉曲张可影响右侧睾丸功能，双侧睾丸间有静脉血管的丰富交通支，左精索静脉血液中的毒素可影响右侧睾丸的精子发生。

(四)临床表现

1.病史 原发性精索静脉曲张可有男性不育史；继发性精索静脉曲张可有肾脏肿瘤、肾积水等原发性疾病史。

2.症状 阴囊部坠胀不适，可向会阴部、下腹部或腰部放射，久站或行走劳累后加重，平卧后可缓解。常有神经衰弱及性功能紊乱的症状。可有引起继发性精索静脉曲张的原发疾病症状如腹痛、贫血、出血、血尿、盆腔肿块等。可伴有睾丸萎缩、腹股沟疝、下肢静脉曲张和鞘膜积液。

3.体征 立位时可见一侧阴囊胀大，睾丸下垂，并可见或扪到蚯蚓状曲张的静脉团。平卧或托起阴囊时扩张的静脉团缩小，站立时再度充盈。继发状性精索静脉曲张于平卧时曲张的静脉团并不缩小，可触及肿大的肾脏。

4.原发性精索静脉曲张与继发性精索静脉曲张的区别。

(1)鞠躬征：弯腰时血液回流通畅，曲张的静脉团块缩小，为鞠躬征阳性。是原发性精索静脉曲张的特征，而继发性精索静脉曲张为阴性。

(2)挤空征：立位触及蚯蚓状曲张静脉团块后，两手前后轻挤，由于回流改善，团块缩小，为挤空征阳性。是原发性精索静脉曲张的特征，继发性精索静脉曲张为阴性。

(五)检查

1.精液检查 精子数目减少，活动度减低，形态上不成熟，尖头精子数目增多。

2.放射性核素睾丸扫描 显示患侧睾丸血流灌注减少。

3.彩色多普勒检查 显示精索静脉增粗，内径达3mm以上(正常在2mm以下)，同时静脉数量增多，以Valsalva试验时更明显。

4.接触性阴囊测温 更易明确诊断。在室温22℃下，直立位，其温度在33.5℃以上为阳性，假阴性仅有1%。

5.睾丸活组织学检查 显示精子生成区排列不整，曲细精管管腔内的胚细胞发育不良，初级精母细胞及精子细胞发育不良。

(六)分度

1.根据临床表现将其分为以下三度。

Ⅰ度(轻度)：望诊不明显，患者屏气增加腹压(Valsalva法)时方能摸到曲张静脉。

Ⅱ度(中度)：触诊即可摸到曲张静脉，但外观正常。

Ⅲ度(重度)：曲张静脉如成团蚯蚓，望诊及触诊均明显。

2.根据阴囊大小和曲张程度将其分为以下三度。

Ⅰ度：只在精索通过处摸到曲张的静脉，阴囊不肿大，无症状。

Ⅱ度：阴囊肿大，曲张静脉可以明视，在劳累时有症状。

Ⅲ度：阴囊肿大，曲张静脉明显呈团状。

(七)诊断标准

1.多发生于左侧。阴囊有坠胀感，久站加重。

2.患侧阴囊低垂，看到并摸到阴囊内有曲张的静脉团。原发性精索静脉曲张者平卧后迅速消失，不能消失者为继发性。

3.Valsalva试验阳性，平卧时压迫腹股沟管浅环处，站立后阴囊内静脉充盈不显。解除压迫后，静脉迅速充盈曲张。

4.部分患者可导致精子减少，影响生育。

5.彩色多普勒检查显示精索静脉增粗，以Valsalva试验时更明显。

(八)鉴别诊断

1.丝虫性精索淋巴管曲张 精索粗厚、纡曲、扩张，与精索静脉曲张相似，但有反复发作的丝虫性精索炎的病史、触诊于精索下部有较细小的索团状肿块，立位明显，卧位减轻，透光检查不呈现静脉的紫蓝色。入睡后外周血液中可查到微丝蚴。

2.输精管附睾结核 阴囊部位坠胀不适，但输精管增粗呈串珠状硬节改变，附睾尾部有不规则肿大、变硬及硬结，可与阴囊粘连形成窦道。