男性不育症

一、概述

男性不育症是一个临床综合征占泌尿外科门诊患者的10%。WHO推荐，夫妇婚后同居1年以上，未用任何避孕措施，由于男性方面的原因造成女方不孕者，称为男性不育症。男性不育症患者可分为性功能正常性男性不育症和性功能障碍性男性不育症两大类。任何影响正常精子发生、输送、射精和精子活力的诸多缺陷性因素，都可导致男性不育症。

二、病因

1.精子发生障碍 占85%因下丘脑、垂体、甲状腺、肾上腺或睾丸疾病所致睾丸曲细精管的生精细胞先天或后天发育障碍或继发于性腺功能缺陷而存在精子发生障碍。

(1)下丘脑疾病：Kallmann综合征、选择性LH缺陷症、选择性FSH缺陷症、先天低促性腺综合征。

(2)垂体疾病：因垂体肿瘤、肉芽肿、浸润性病变、梗死或手术、放射治疗所致的垂体功能低下、高催乳素血症。

(3)甲状腺疾病：甲状腺功能亢进或低下。

(4)肾上腺疾病：肾上腺皮质增生、肿瘤导致糖皮质激素过量。

(5)睾丸疾病：染色体异常，如Klinefilter综合征、XX综合征、XYY综合征、先天性无睾症、隐睾症、睾丸发育不全；青春前期因腮腺炎并发睾丸炎、睾丸损伤、手术、睾丸扭转和循环障碍所致睾丸萎缩、精索静脉曲张；长期受高温、微波、放射线、接触砷、铅、镉、苯胺，某些药物、烟酒嗜好、长期食用棉籽油(棉酚)对睾丸生精的影响；Noonan综合征、唯支持细胞综合征、单纯Sertoli细胞综合征、营养障碍性肌强直、男性Turner综合征、雄激素合成或作用障碍；营养缺乏、维生素A、E缺乏或全身性疾病，如肾衰竭、肝硬化、镰状细胞病，内分泌紊乱如糖尿病、甲状腺功能亢进或减退、肥胖病，均抑制曲细精管生精作用。

2.精子输送障碍 从曲细精管到射精管均可发生梗阻。先天性输精管缺损、附睾、精囊、射精管、前列腺炎症、结核等疾患，外伤后精子输送管道瘢痕粘连狭窄或闭锁，而导致精子输送障碍。表现为梗阻性无精子症。

3.精液不能进入阴道 先天性外生殖器畸形(如阴茎缺如、阴茎过小或过大、双阴茎、两性畸形、尿道上裂或尿道下裂)阴茎损伤和炎症，阴茎阴囊橡皮肿、巨大腹股沟疝或睾丸鞘膜积液，性功能障碍(阳痿、不射精、逆行射精)。影响精子进入阴道。

4.附属性腺异常 如前列腺炎、前列腺酶异常可引起精液不液化。精囊的功能异常，导致精液中的果糖改变而影响生育。

5.精子运动和精子功能异常 精子结构以及生化异常，可导致精子运动和功能障碍。电子显微镜的应用和超微结构的研究已证明许多“死精子”存在结构上的异常。还发现“死精子”运动障碍与其尾部的酶缺陷(Kartagene综合征)有关。精浆中还存在抑制精子运动的精浆因子。

6.其他因素 ①抗精子抗体，输精管结扎术后精子外溢透过血睾屏障，因精子特异抗原产生抗精子抗体而影响受孕，占2%～10%；②一些呼吸系统疾病也与男性不育有关如Young综合征，临床表现为无精子或少精子及慢性支气管炎或支气管扩张。Kartagene综合征，既有慢性呼吸道疾病又有精子运动异常。

三、临床表现

1.病史 应详细询问病史，分析不育的原因。发育史，有无睾丸发育不全、隐睾、外生殖器畸形，既往史，有无幼儿时患腮腺炎、病毒性发热；成年时有无生殖系统创伤、手术史、精囊、前列腺炎症、结核、睾丸扭转及性病史；有无全身性疾病史，如糖尿病、甲状腺功能亢进或减退；垂体肿瘤、肾上腺皮质功能亢进；从事的职业和生活习惯，接触砷、铅、镉、苯胺，某些药物、烟酒嗜好长期食用棉籽油(棉酚)、长期受高温、放射线的影响、婚姻史；节育史；性生活史，性交频度、持续时间有无遗精以及女方妊娠生育史、妇科疾病史；家族史等。

2.婚后正常性生活一年以上，未用避孕措施，女方生殖系统检查正常而不能使其怀孕。不育因素属于男方的约占30%。

3.体格检查

(1)系统体格检查：需进行常规全面体格检查外，特别注意第二性征，包括发育营养状况、体型、体毛、脂肪分布、喉结大小、乳房发育、身高和臂长比例、上下部比例、甲状腺大小、质地、有无嗅觉异常和视野改变以及腱反射、会阴部感觉、肛门括约肌张力等。还应注意有无内分泌、心血管、呼吸系统、胃肠道和神经系统的异常。

(2)泌尿系统检查：①睾丸与阴囊：注意阴囊皮肤有无异常并轻轻将其展开观察睾丸的轮廓，睾丸体积测量模型，确定睾丸体积大小，扪诊睾丸的软硬及弹性程度；检查有无鞘膜积液、疝。②附睾：注意附睾软硬度、有无结节和触疼。③输精管与精索静脉：通过扪诊首先确定有无输精管，然后注意其是否增粗、有无结节；注意有无精索静脉曲张。④阴茎：注意有无尿道下裂、尿道上裂、尿道外口狭窄、包茎、包皮过长等。⑤会阴与腹股沟部位检查：注意有无淋巴结肿大以及外伤与手术瘢痕。⑥肛诊检查前列腺有无压痛、结节中央沟是否浅平。精囊是否压痛肿大。

四、检查

1.实验室检查

(1)精液常规：应于禁欲至少72小时后用手淫法或电按摩精液法采集标本，保存温度25～35℃，必要时间隔一周复查，共3次。正常精液量2～6ml，灰白色半凝状，20分钟内液化，pH7.2～7.8，精子密度≥20×10/ml，精子活动率>70%，精子活力(WHO分级)>50%(Ⅱ、Ⅲ级)、>25%Ⅲ级、精子形态正常精子>70%，畸形精子<20%，白细胞<5/HP，酸性磷酸酶>4U，锌>0.8mmol/L、镁>2mmol/L、果糖>4.9mmol/L。

(2)精子功能实验：性交后宫颈黏液内精子检查(PCT)、去透明带仓鼠卵穿透试验(SPA)。

(3)内分泌生殖激素检查：促滤泡激素(FSH)、黄体激素(LH)、睾酮(T)、雌二醇(E、催乳素(PRL)、促肾上腺皮质激素(ACTH)。动力性激素检查：①垂体促性腺激素释放激素(GnRH)刺激试验；②人绒毛膜促性腺激素(hCG)刺激试验；③克罗米芬刺激试验。

(4)遗传学检查：染色体检查如：①先天性睾丸发育不全(Klinefilter综合征)，核型为47，XXY、46，XY/47，XXY等嵌合体；②46，XX男性。

(5)免疫学检查：精子凝集试验、精子制动试验、抗精子抗体试验、酶联免疫吸附试验。

(6)有关实验室检查：血常规、尿常规、前列腺液常规、血糖检查及糖耐量试验、基础代谢检查、性病学检查，如康华氏反应、AIDS检查等。

2.X线检查

(1)蝶鞍检查：若前、后床突间距增大伴骨质破坏，应考虑垂体病变。

(2)精囊、输精管穿刺造影：了解精子输送管道有无梗阻。

3.尿道镜检查 了解尿道有无狭窄、炎症、溃疡等病变。精阜肥大、炎症可影响正常性功能。

4.CT、MRI检查 了解垂体情况。

5.超声检查 泌尿生殖系统超声检查，以了解肾上腺、精囊、前列腺、睾丸、附睾的情况。

6.睾丸活组织检查 对分析不育症的原因有重要意义。用于梗阻性无精症与睾丸萎缩、睾丸发育不全之鉴别。

五、诊断

1.病史 应详细询问病史分析不育的原因。

2.临床表现 婚后正常性生活一年以上，未用避孕措施，女方生殖系统检查正常而不能使其怀孕。

(1)系统体格检查。

(2)泌尿系统检查：①睾丸与阴囊：扪诊睾丸的软硬及弹性程度；②附睾：注意附睾软硬度、有无结节和触疼；③输精管与精索静脉；④会阴与腹股沟部位检查：注意有无淋巴结肿大以及外伤与手术瘢痕；⑤肛诊检查前列腺有无压痛、结节，中央沟是否浅平。精囊是否压痛肿大。

3.精液常规 分析参数为：pH7.2～7.8、精子密度≥20×10/ml、精子活动率>70%、精子活力(WHO分级)>50%(Ⅱ、Ⅲ级)、>25%Ⅲ级、精子形态正常精子>70%。

六、诊断标准

1.成年男性婚后同居一年以上，未行避孕措施，女方经妇科检查无生殖系统解剖及功能异常。

2.存在有明显影响男性不育的先天性畸形及疾病，如生殖器官发育异常、性功能障碍、精索静脉曲张、精子生成及输送系统炎症、结核、外伤、梗阻等，与生殖有关的遗传性疾病及内分泌疾病等。

3.精液成分及精子功能异常。

七、鉴别诊断

1.睾丸因素引起的下育

(1)选择性Sertoli细胞综合征(生精细胞发育不全)：常见的原因有先天性生精细胞缺乏、基因缺陷、雄激素耐受。临床特点，这些患者男性化正常，但精液中无精子，睾丸大小正常，乳房不增大，血浆睾酮和血清LH水平正常，血浆FSH升高。睾丸活组织检查见曲细精管内只有柱状支持细胞，无生精细胞。

(2)曲细精管透明变性：睾丸大小正常，但质软，常伴性欲减退，精液中无精子。可继发于非特异性炎症、腮腺炎、睾丸扭转，应用雌性激素亦可引起。睾丸活组织检查发现生精细胞及支持细胞消失曲细精管透明变性，管腔闭锁消失。

(3)生精细胞成熟障碍：睾丸大小质地正常，精液检查精子减少。发生原因与环境中某些有害物质如铅、工业烟雾(如汽油)高温及精索静脉曲张有关。睾丸活组织检查示生精过程多停顿于精母细胞期，曲细精管中进一步发育的生精细胞极少。

(4)先天性睾丸发育不全综合征(Klinefelter综台征)：由于染色体在减数分裂期的不分离造成的嵌合体，多数核型为47，XXY占80%，还有其他几种类型。临床特点；乳房增大，胡须、阴毛稀少、肩窄臀宽等女性体态；睾丸小而软，性功能低下，精液无精子。垂体促性腺激素，特别是FSH在血浆及尿中浓度均升高，血浆睾酮浓度低于正常。睾丸活组织检查可见不规则的间质细胞团块，其间偶见支持细胞构成的小管。

(5)睾丸发育受阻：表现睾丸小而软，精液量少而无精子。如系青春期前垂体分泌的促性腺激素不足，睾丸活组织检查可见曲细精管由未分化的原始支持细胞和原始生精细胞构成，缺乏间质细胞。如青春期后垂体病变或接受过量雄激素或雌激素治疗而导致睾九萎缩者睾丸活组织检查早期改变为固有膜增厚及生精退化，晚期曲细精管硬化，间质细胞萎缩。

(6)睾丸纤维化：睾丸小而硬，精液中无精子。可能与睾丸内感染有关。睾丸活组织检查可见间质内多处散在的小瘀痕。

(7)无睾症：可分为三类：睾丸缺如；睾丸、附睾和输精管部分缺乏；睾丸、附睾和输精管全部缺乏。发病原因不明，需与隐睾相鉴别。一般双侧无睾者性功能缺乏，而隐睾可保持性功能。血浆睾酮测定有助于鉴别诊断，在单次注射绒毛膜性腺激素5000U。隐睾患者其血浆睾酮水平明显升高。

2.精道梗阻性无精症 精道的梗阻使精子排出发生障碍，可由先天性和后天性两方面的原因。

(1)先天性梗阻：如先天性附睾发育不全和先天性输精管发育不全或缺如等可引起先天性精道梗阻。

(2)后天性因素导致的精道梗阻原因有：①感染，如急、慢性附睾炎、结核性附睾炎；②外伤与手术结扎，如精索静脉曲张手术、斜疝修补术导致的输精管损伤。生殖道的疾病亦可引起精道梗阻，如精囊肿瘤、精囊、尿道损伤等。生殖道梗阻的临床表现，其特点是患者有淋病感染史、生殖系结核病史、尿道外伤史，查体可发现附睾肿大、结节；输精管增粗或串珠样改变和输精管缺如。性功能与第二性征正常，血中激素正常。但精液检查无精子，睾丸活组织检查曲细精管生精功能良好。这些患者可根据需要做精囊输精管造影、输精管附睾造影、尿道造影、B型超声检查以明确梗阻部位。

3.射精障碍引起的不育 不射精需与逆行射精相鉴别。

(1)不射精：不射精是指阴茎勃起正常，但性交过程中不能射精，也达不到性欲高潮。有功能性不射精和器质性不射精两种情况：①前者多见于性知识缺乏，心理因素如新婚时的紧张，纵欲过度如频繁性交射精使射精中枢处于疲劳衰竭状态；②后者常见于神经系统的病变与损伤，如盆腔手术等；阴茎疾病，如包皮过长与包茎等；内分泌疾病，如垂体、性腺、甲状腺功能低下以及糖尿病引起的神经病变；药物性因素如镇静剂、肾上腺素能受体阻滞剂可抑制射精；其他原因，如慢性酒精中毒以及吗啡类毒品也可引起不射精。

(2)逆行射精：它是指在性交过程中有性欲高潮及射精的感觉，但无精液从尿道外口射出，而是逆流入膀胱。在射精后立即排尿，检查尿液可发现尿中有大量的精子及果糖。常见原因有，先天性疾病使得膀胱颈关闭不全、盆腔手术及经尿道前列腺电切、尿道狭窄使精液排出困难，某些药物亦可引起逆行射精，还有一些患者原因不明。

参考文献

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