女性尿瘘

女性尿瘘是指泌尿系统与其他系统或部位之间有异常通道。根据尿道瘘发生的原因与时间分为先天性尿瘘与后天性尿瘘。女性尿瘘又根据解剖位置分为：膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、膀胱尿道阴道瘘、膀胱宫颈瘘、膀胱宫颈阴道瘘、膀胱直肠阴道瘘。

(一)流行病学

先天性尿瘘在女性罕见，发生率为1/7500。后天性尿瘘根据Mayo Chinic报道近30年治疗的300例尿瘘中，仅5%是由于分娩损伤，而盆腔手术引起者则高达85%，放射性治疗引起者占10%。

(二)病因

1.先天性尿瘘 发生原因可能为胚胎发育期间第5周以后，尿生殖皱襞发育不全，未能将直肠与尿生殖隔分开，使尿道与阴道相通，从而发生尿道阴道瘘。

2.后天性尿道瘘

(1)尿道损伤：如骨盆骨折、外阴骑跨伤、粗暴性交损伤等。

(2)妇科手术：致盆腔，阴道前壁或尿道的医源性损伤。

(3)分娩或难产所致损伤，造成尿道或阴道前壁的缺损。

(4)子宫脱垂治疗不当或使用子宫托使局部组织受压坏死，或局部注射药物不当导致尿道或阴道前壁组织坏死。

(5)膀胱颈，尿道或子宫颈，阴道的恶性肿瘤以及其放射治疗。

(6)尿道结核、淋病、尿道憩室、尿道腺体的感染、尿道周围脓肿、会阴部脓肿等直接溃破，或致尿道狭窄，发生尿流梗阻而继发感染后向尿道外突破。

(三)病理生理

绝大多数尿瘘为损伤所致。在我国主要是难产损伤，其次为手术损伤，较少为其他损伤或感染所致。

1.滞产 由于头盆不称、胎位异常、胎儿异常、先天性阴道畸形或阴道瘢痕等导致胎儿先露部在小骨盆腔下降受阻，造成滞产，尤其第二产程延长对尿瘘的形成，影响最大。滞产发生后，膀胱、阴道前壁、尿道等软组织受压于耻骨和胎儿先露之间，逐渐出现水肿、缺血、坏死、溃烂，尤其是在第二产程，受压超过4小时即有可能发生组织坏死；产后5～14日坏死组织脱落，形成瘘孔。如梗阻发生于骨盆入口处，持续地压迫仅部分扩张的宫颈、阴道、穹隆部及膀胱，可使膀胱、宫颈受损成瘘。骨盆中段或出口梗阻，尿道、膀胱颈及膀胱三角区受压，可致膀胱、尿道受损成瘘。骨盆出口梗阻有时可使阴道前壁及全部尿道坏死、脱落，形成阴道瘢痕狭窄，及尿道、阴道瘘与尿道缺损。

2.产科手术损伤 在产科手术中操作粗暴，所用器械(产钳、穿颅器、胎头吸引器)直接损伤阴道壁、膀胱及尿道。子宫破裂并发膀胱或输尿管损伤或剖宫产手术切口撕裂延长损伤膀胱组织，和(或)缝扎输尿管或缝透膀胱壁，术中疏忽，未予处理而形成尿瘘。

3.妇科手术损伤 无论是经腹或经阴道进行盆腔的妇科手术，如责任心不强，操作不细致，对解剖不熟悉，加以技术不熟练或手术中盲目止血，尤遇盆腔炎症粘连或生殖器官肿瘤(子宫、卵巢或阔韧带肿瘤)、子宫脱垂等使盆腔邻近器官的解剖关系变异，则在施行全子宫切除或广泛性子宫切除术时，有可能损伤膀胱或输尿管，若损伤未被发现或虽发现而修补愈合不佳，则形成膀胱阴道瘘或输尿管阴道瘘等。子宫颈癌根治手术时，游离输尿管，损伤其外鞘，也可致输尿管缺血、坏死，尤其在术后腹膜后有感染的情况下更易造成输尿管阴道瘘。这种瘘的形成往往在手术后的7～14日或2～3周。最长发生于术后48日。此外，在阴道成形术或阴道前、后壁修补术、阴道壁囊肿切除术以及经阴道子宫切除术中分离膀胱时，由于操作不细致或局部组织脆弱(如先天性畸形)或者处女膜闭锁切开术等，均可损伤膀胱而形成膀胱阴道瘘。妇科手术损伤中，有的即使是盆腔毫无粘连并不困难的手术，也时有发生膀胱或输尿管损伤。如腹式全子宫切除术，膀胱与子宫下部的疏松间隙分离不正确；更多的是分离膀胱不够低，以至于在切断或缝合阴道断端(或次全子宫切除时的宫颈壁、剖宫产时的子宫下段)时，缝线穿透膀胱壁，于术后10日左右形成膀胱阴道瘘。输尿管瘘往往多见于宫颈癌根治术后，其发生率0.2%～1.9%或更多。

4.药物腐蚀损伤 阴道内放置腐蚀性药物治疗阴道炎，如白矾，可使局部组织被腐蚀而坏死、溃烂，最终形成瘘。

5.癌肿侵蚀或放射治疗后的损伤 晚期子宫颈癌或阴道癌侵蚀膀胱，或经照射后坏死脱落，形成膀胱阴道瘘或尿道阴道的瘘管。

6.其他 个别用针刺损伤阴道前壁而形成小的尿瘘。阴道外伤、阴道或膀胱结核、膀胱结石也能诱发尿瘘。阴道内长期放置子宫托，形成嵌顿，组织受压缺血、坏死而致尿瘘。另外，有因性病致阴道壁溃疡引起尿瘘者。

(四)临床表现

1.漏尿 会阴部于排尿时或呈持续性点滴状漏尿或会阴部有囊状突起，其顶部有小孔漏尿(尿道会阴瘘)。

2.湿疹 在瘘口周围、会阴部及股内侧皮肤有湿疹或糜烂。

3.尿道直肠瘘 可自肛门排尿或呈水样便或有肛门闭锁，自尿道排出含有气体或胎粪的尿液。

4.尿道阴道瘘 排尿时有尿液自阴道口喷溅而出或尿液自阴道持续溢出而无尿道口排尿。

5.可伴有精神抑郁、闭经等症状。

6.若瘘孔小或部位高，则不易发现瘘孔，令患者咳嗽或深呼吸，可发现尿液及气泡自瘘孔溢出。

(五)检查

1.亚甲蓝试验 向膀胱或尿道注入亚甲蓝后排尿，可观察到排出蓝染尿液的异常漏口或见阴道、直肠内原塞入的纱布蓝染。

2.肛门指诊、直肠镜检查 可发现尿道直肠瘘在直肠前壁呈凹陷的瘘口，一般距肛门1～2cm。可了解其部位、大小、有无炎症、周围瘢痕等情况。

3.尿道探查 用金属导尿管、尿道探子探查尿道，可了解有无狭窄、闭锁及断裂。

4.膀胱镜、尿道镜或阴道镜检查 可见尿道、阴道之瘘口。观察尿道瘘口的部位、大小、数目、瘘口周围瘢痕情况。自尿道瘘口插入输尿管导管后，可从阴道或直肠内发现导管。静脉注射靛胭脂后，从输尿管口排出的时间了解肾脏功能，然后观察尿道瘘口排出蓝色尿液，有助于诊断。

5.X线检查

(1)排尿性膀胱尿道造影：可见造影剂自尿道通向会阴部、阴道或直肠。需前后位、斜位与侧位造影观察。

(2)骨盆区X线平片：有外伤史者有骨盆畸形表现，还可发现结石。

(3)静脉尿路造影及放射性核素检查：可了解上尿路有无梗阻，肾脏功能改变等。

6.B型超声检查 了解有无肾积水征象。

(六)诊断标准

1.病史 有外伤、手术、难产史，尿道结核、脓肿、尿道癌、宫颈癌及局部长期放疗史。

2.临床上可表现为漏尿，在瘘口周围、会阴部及股内侧皮肤有湿疹或糜烂；尿道直肠瘘中可自肛门排尿，或呈水样便；亦或有肛门闭锁，自尿道排出含有气体或胎粪的尿液；尿道阴道瘘在排尿时，有尿液自阴道口喷溅而出；或尿液自阴道持续溢出，而无尿道口排尿；可伴精神抑郁，闭经等症状。

3.排尿期膀胱造影、骨盆区X线平片、静脉尿路造影有助于诊断。

4.辅助检查 直肠指诊、直肠镜、尿道造影、膀胱镜、阴道检查、亚甲蓝试验等可协助诊断并区分尿瘘类型及判断部位。

(七)鉴别诊断

1.输尿管口异位 为先天性发育反常，多有双肾盂、双输尿管畸形。在正常尿道口排尿之外，可于尿道、会阴部、子宫、子宫颈、阴道、前庭等部位持续性滴状漏尿。在排泄性尿路造影时，可见重复肾盂及重复输尿管，常伴上位肾盂积水。静脉内注射靛胭脂后，可于异位输尿管口持续滴状排出蓝染尿液。

2.压力性尿失禁 无瘘孔存在，只是在腹压增加时才有尿液溢出。

3.结核性膀胱炎 为肾结核时并发的膀胱结核所至。病变演进过程中可出现膀胱挛缩，容积小于50ml，常出现严重尿频和尿失禁。依据病史和X线检查可明确诊断。

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