尿失禁

(一)急迫性尿失禁

急迫性尿失禁是指有强烈尿意不能控制而发生的尿失禁。

1.流行病学 中年女性多见。

2.分类 根据发生的原因可分为：

(1)感觉急迫性尿失禁：由膀胱内病变引起，常见于结核性膀胱炎、间质性膀胱炎、膀胱肿瘤、结石、异物、急性膀胱炎等。

(2)运动急迫性尿失禁：大部分病因不明，部分可因尿道梗阻、神经系统疾病引起，主要机制是脊髓上中枢的抑制功能减退，膀胱产生了异常收缩所致。

3.临床表现

(1)病史：有原发性膀胱病变，如泌尿系感染的病史或有神经系统疾病史；有尿道梗阻或精神紧张的情况。

(2)症状：尿意急迫无法忍耐，尿液不自主流出，尿排出后症状缓解；伴有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状；失禁流出的尿量较多，甚至可将膀胱全部排空。

4.检查

(1)B超检查：可探查到膀胱肿瘤、结石等病变。

(2)膀胱镜检查：可发现膀胱内肿瘤、结核结节、膀胱黏膜充血、出血等征象。

(3)膀胱压力测定：感觉急迫性尿失禁可无逼尿肌异常收缩，表现为充盈过程中，不发生无抑制性收缩。而运动急迫性尿失禁有逼尿肌异常收缩。表现为膀胱内压力增加，容量较小，在充盈过程中，发生无抑制性收缩，其程度随积液增加而增强。

5.诊断标准

(1)尿失禁特点：先有强烈尿意，后有尿失禁，或在出现尿意时发生尿失禁是急迫性尿失禁的典型症状。运动急迫性尿失禁常可在咳嗽、腹压增加时诱发，常易误诊为真性压力性尿失禁，但其同时伴有尿急，可与后者鉴别。

(2)原发病的表现：如排尿困难、尿线变细、神经系统病变、血尿、脓尿、遗尿等。

(3)体检：除全面的体检外应注意以下几方面。

1)是否有压力性尿失禁的体征，阴道膨出等。

2)神经系统的体征如鞍区感觉消失、球海绵体肌反射亢进、肛门反射亢进。

(4)残余尿的测定：有残余尿者提示膀胱以下尿路梗阻。

(5)X线检查：包括尿路平片、膀胱造影、尿道造影、IVU等

1)原发病如结石、肿瘤等。

2)下尿路梗阻，尿道的形态改变。

3)上尿路是否受损：膀胱输尿管反流，肾输尿管扩张积水。

(6)内镜检查：对感觉急迫性尿失禁的病因诊断很重要，如肿瘤、结石、炎症等。

(7)尿动力学检查：是诊断中最重要的检查。

1)膀胱测压：①运动急迫性尿失禁：可见有自发性或诱发性无抑制的逼尿肌收缩不稳定膀胱，低顺应性膀胱等压力曲线；②感觉急迫性尿失禁：可见膀胱容量下降，而对温、胀等感觉敏感，达到一定容量时有强烈的排尿感，不能耐受。

2)尿道压力测定：确定尿道关闭不能，多用于与压力性尿失禁、混和性尿失禁的鉴别。

3)漏出点压力测定：评价尿失禁的严重程度和预测对上尿路损害的可能性。

6.鉴别诊断 急迫性尿失禁需与逼尿肌运动失调相鉴别。

当咳嗽、喷嚏、大笑时，从尿道外口不自觉喷出一段尿液。但尿道外括约肌功能减退，无排尿急迫感。尿失禁时，排出的尿量较少，仅一股，约10ml；无膀胱刺激症状，尿常规检查及细菌培养多无阳性发现。

(二)真性压力性尿失禁

在腹压增加时出现不自主的尿道内尿失禁称为压力性尿失禁。在腹压增加时，无逼尿肌收缩，膀胱压升高大于尿道压，尿道闭合压呈负值时发生的尿失禁称为真性压力性尿失禁。

1.流行病学 本病是成年女性的常见病，经产妇最为多见。在男性见于前列腺手术后，约占20%。

2.病因 正常腹压增加时，膀胱内压与尿道内压成比例地增加，膀胱内压始终低干尿道内压，膀胱颈和尿道呈关闭状态；尿道可对抗任何腹压增加而不发生尿失禁。由于尿道支持组织和解剖学上的改变，尿道阻力降低，平时无尿失禁，当腹压突然增加时，如咳嗽、大笑、喷嚏、站立、奔跑等情况下，尿液不随意流出。

其主要发病原因有：①功能异常：因先天性发育不良、糖尿病、营养不良、女性激素缺乏等原因致盆底肌肉与筋膜，包括膀胱颈旁和近段尿道周围组织松弛，膀胱底部和近端尿道向下移位，尿道长度缩短，尿道膀胱后角消失。当腹压增加时，使膀胱内压相应增加，而尿道内压较少增加或不增加，致膀胱内压暂时高于尿道内压，使尿液失去正常的控制，而发生尿失禁；②局部损伤：如多产、难产及其助产操作或手术损伤，如会阴部、阴道、前列腺、尿道手术损伤及外伤使盆底、膀胱颈尿道周围组织受损或使膀胱尿道后角消失的因素等；③外在压迫：如肿瘤、妊娠、阴道前壁膨出压迫等。上述原因造成盆底肌肉松弛、膀胱颈、尿道移动度增加，有一定程度的尿道内括约肌功能不全，膀胱颈和尿道近端闭合不良，当腹压增加时而发生尿失禁。

3.临床表现

(1)病史：先天性发育不良、糖尿病、营养障碍、疾病导致的身体虚弱；有多次分娩及难产史；有会阴部及尿道损伤、手术史；有盆腔内肿瘤史。

(2)症状：腹压增高时，如咳嗽、打喷嚏、大哭大笑、跑跳、提取重物或体位改变等时，尿液不自主地从尿道口流出。严重者只有在保持平静或平卧时不漏尿。

4.检查

(1)实验室检查：应做尿常规和尿培养以确定有无感染。

(2)尿道长度测定：用16号Foley导尿管插入膀胱，向膀胱内注入150ml生理盐水，尿液由导尿管流出，缓慢将导尿管拉出，当退至不滴尿时，即表示导尿管侧孔已达尿道内口，此时做好尿道外口标记，取出导尿管，测定导尿管侧孔至尿道外口标记的长度，即为尿道长度。依此法反复测定不得少于两次。压力性尿失禁患者，尿道平均长度在3cm以下(正常女性尿道平均长度为4cm左右)。

(3)诱发试验及膀胱颈抬高试验：患者取截石位，检查者将其阴唇分开，嘱患者咳嗽，尿液可由尿道口流出；当增加的腹压解除后，流尿立即停止。此为诱发试验阳性。然后检查者以右手中、示指经阴道从两侧抬高膀胱颈，再行诱发试验，尿失禁不再出现，即为膀胱颈抬高试验阳性。本试验不仅是重要的诊断方法，而且是选择手术方法的指标之一。

(4)棉签试验：是用插入尿道的棉签测定尿道膀胱后角，以判定尿道下垂的严重程度。方法：外阴及尿道外口消毒，向尿道内置入一根蘸有利多卡因的棉签，深约4cm。这时棉签和水平线所成的角约为-5°～+10°，令受试者增加腹压，观察棉签末端与水平线的关系。正常情况下，棉签原位不动。如果棉签末端上翘但不超过10°，说明尿道尚未向下移位。如果棉签末端上升，与水平线的夹角达到45°以上，说明尿道支持组织薄弱，尿道已下移离开耻骨联合。

(5)尿垫(pad)试验：患者带一事先称重的无菌尿布进行活动，爬楼梯或参加任何常导致尿失禁的活动，然后再称重而得知溢尿量。pad试验常用于评价失禁的程度。另一种进行pad试验的方法是向膀胱内注入有色液体，体力活动后再检查无菌尿布染色的情况。

(6)膀胱尿道造影：在侧位片上测量膀胱尿道后角，正常为90°～100°，排尿时消失；而压力性尿失禁患者不排尿时，尿道缩短，膀胱尿道后角消失，膀胱颈部呈漏斗状，腹压增加时更明显。

Green的X线分型：Ⅰ型，膀胱颈呈漏斗状，尿道后角大于110°，尿道轴线正常，膀胱底后部正常，尿道倾斜角小于45°；Ⅱ型，膀胱颈呈漏斗状，尿道后角大于110°，尿道轴线异常，膀胱底后部降低，尿道倾斜角大于45°(有时完全相反，大于90°)。

(7)尿流动力学检查

1)膀胱内压测定：压力性尿失禁患者膀胱内压下降。根据膀胱内压的高低分为：①轻度：膀胱内压为60～80cmHO；②中度：膀胱内压为20～60cmHO；③重度：膀胱内压低于20cmHO。膀胱内压若大于150cmHO时仍无漏尿，说明尿失禁原因不在尿道。

2)尿道压力和膀胱内括约肌压力测定：正常人最大尿道压，男性为85～126cmHO，女性为35～115cmHO。压力性尿失禁患者尿道压力普遍降低，近端尿道内压(距膀胱颈部0.5cm处尿道内压力)、最大尿道压下降更为明显；最大尿道关闭压降低；诱发试验时尿道压不升高。膀胱内括约肌压力波消失。

3)漏尿点压力(LPP)测定：能准确反应患者在排尿过程中逼尿肌及括约肌的功能情况。

4)影像尿流动力学检查：即进行尿流动力学检查时，通过录像记录膀胱、尿道的活动情况进行诊断。

(8)膀胱尿道镜检查：应注意检查会阴部尿液浸渍情况，尿道有无肿物、炎症，有无先天性异常。插入膀胱镜后注意测定残余尿量，了解膀胱内有无憩室、尿瘘等其他病变。

5.诊断标准

(1)症状：为膀胱内压力增加时，如咳嗽、打喷嚏、大哭大笑、跑跳、提取重物或体位改变等时，尿液不自主地从尿道口流出。

(2)进行泌尿系统全面查体：下腹部检查应注意有无胀大的膀胱。会阴部及阴道检查需注意有无瘢痕，有无子宫、膀胱及直肠的膨出，阴道黏膜有无萎缩等。

(3)验证试验：如尿道长度测定、棉签试验、诱发试验及膀胱颈抬高试验等。

(4)实验室检查：可查尿常规、中段尿培养等。必要时可查血雌激素水平。

(5)膀胱尿道造影：可良好显示不同体位及不同状态时膀胱、尿道的形态及二者相对位置关系。

(6)尿动力学检查：包括膀胱内压测定、漏尿点压力(LPP)测定、尿道压力和膀胱内括约肌压力测定等。

(7)临床常根据症状轻重分为四度。

Ⅰ度：当腹压突然增加时偶然发生尿失禁。

Ⅱ度：任何用力、屏气时均出现尿失禁。

Ⅲ度：站立、活动时发生尿失禁。

Ⅳ度：平卧位时也有尿失禁，与体位及活动无关。

6.鉴别诊断

(1)完全性尿道关闭不全：两者均有尿失禁。但完全性尿道关闭不全由于膀胱颈括约肌及尿道外括约肌功能失常，不能控制尿液所引起，因此尿液持续地不自觉的从尿道外口溢出。压力性尿失禁当腹压增加时，尿液从尿道外口溢出。因此是间歇性的。

(2)急迫性尿失禁：常同时有压力性尿失禁。但急迫性尿失禁时尿意感强烈；失禁流出的尿量较多，有的可完全排空；多伴有尿频、尿急等膀胱刺激症状；膀胱镜检查，可以发现黏膜充血、出血、肿瘤等病变；膀胱尿道造影示膀胱尿道后角及倾斜角均正常；尿道压力正常，膀胱测压逼尿肌异常收缩，反射亢进。

(3)逼尿肌运动失调：症状与压力性尿失禁很相似。但逼尿肌运动失调是逼尿肌异常收缩，尿道外括约肌功能减退所引起尿失禁；膀胱颈抬高试验阴性；膀胱尿道造影示膀胱尿道后角正常、膀胱颈位置正常；咳嗽时逼尿肌压力升高。

(4)输尿管口异位：输尿管口异位于尿道，有尿液从尿道口溢出。但溢尿为持续性，与膀胱内压力增加无关，而且有正常的排尿。排泄性尿路造影，多显示有双肾盂、双输尿管畸形，异位开口的输尿管引流上肾盂且发育不全。B超检查可发现双肾盂。尿道镜检查，可以看到异位的输尿管开口而明确诊断。

(5)膀胱尿道瘘：尿液持续地从尿道口溢出，与腹压增加无关。膀胱造影见造影剂进入尿道。膀胱镜检查可以看到瘘孔。张力性尿失禁，膀胱镜检查见不到瘘孔。

(三)完全性尿道关闭不全

完全性尿道关闭不全指尿路闭合压呈持续负值，无膀胱压升高，尿失禁为持续性时，是真性尿失禁中最严重的一种。既往称为括约肌缺损性尿失禁。

1.病因

(1)先天性疾病如膀胱外翻、尿道上裂等。

(2)骨盆骨折合并严重的广泛的尿道损伤。

(3)有难产史、子宫脱垂。

(4)医源性括约肌损伤如前列腺癌根治术、前列腺摘除术、经尿道的前列腺切除术等。

(5)冰冻尿道。

(6)神经源性括约肌功能障碍 脑脊髓损伤或疾患，如脑血管意外、颅内肿瘤、脊髓肿瘤、脊髓损伤、炎症、脊柱裂、脊膜膨出等。

2.临床表现

(1)病史：有先天性疾病史，如膀胱外翻、尿道上裂；有严重的后尿道损伤史；有难产史、子宫脱垂；有手术史，如前列腺癌根治术、前列腺摘除术、经尿道的前列腺切除术；尿道阴道瘘；脑脊髓损伤或疾患，如脑血管意外、颅内肿瘤、脊髓肿瘤、脊髓损伤、炎症、脊柱裂、脊膜膨出等。

(2)症状：除原发性病变症状外，出现不自主的经常性滴尿，会阴部痉挛、疼痛。

(3)体征：耻骨上膀胱空虚，可能有脊柱裂，脊膜膨出，髂骨发育不良等；神经系统检查可见会阴部感觉减退，肛门括约肌松弛，反射性膀胱球海绵体肌反射亢进；而自主性膀胱及运动麻痹性膀胱则球海绵体肌反射消失。

3.检查

(1)实验室检查：尿常规检查有白细胞；尿培养菌落计数大于10/ml，血尿素氮及肌酐升高，肌酐清除率测定小于5ml/min。

(2)膀胱容量及残余尿量测定：膀胱内无残余尿。

(3)泌尿系超声、CT检查：可了解有无肾盂输尿管扩张，并有助于病因诊断。

(4)X线检查：尿路平片可看到增大的肾轮廓以及结石阴影；排泄性尿路造影可见到肾盏杯形变钝，乳头高度萎缩后呈球形，肾盂肾盏输尿管扩张，有时显影模糊或不显影。排尿期膀胱尿道造影可以见到输尿管反流。

(5)尿流动力学检查：无抑制性神经膀胱行膀胱测压时，膀胱感觉正常，容量较小，一般不超过200ml。在充盈过程中可见到膀胱无抑制性收缩，其程度随积液的增加而加强。每次收缩时，患者有排尿要求，通过尿道外括约肌收缩防止失禁，最后发生逼尿肌的强烈收缩，将膀胱排空，无残余尿。

反射性神经膀胱行膀胱测压时，膀胱感觉消失，容量大小不一，充盈过程中，可见到膀胱无抑制性收缩，排尿的力量不足，往往分为几段排出，残余尿一般均超过30ml。可发生尿潴留、排尿困难、阵发性反射性排尿及阵发性喷射状尿失禁。

自主性神经膀胱及运动麻痹性神经膀胱行膀胱测压时，自主性神经膀胱感觉消失，运动麻痹性神经膀胱感觉存在；自主性膀胱膀胱内压与积液成正比例的斜行直线，充盈中膀胱肌肉没有无抑制性收缩；运动麻痹性神经膀胱的膀胱测压图初期时曲线几乎正常，但压力较低且无膀胱收缩。

4.诊断标准

(1)病史：有尿道括约肌损伤及脊髓排尿中枢以上部位的中枢神经病变、损伤、膀胱炎症等的病史。

(2)症状：除原发性病变症状外，出现不自主的经常性滴尿。

(3)体征：耻骨上膀胱空虚。

(4)膀胱内无残余尿。

(5)膀胱尿道镜检查：可了解外括约肌的功能状态，膀胱颈口是否纤维化。前列腺术后患者应注意是否有组织残留。

(6)尿动力学检查：膀胱压表现为膀胱内无残余尿，膀胱注水后，即由尿道流出，失去了储尿功能。尿道测压表现为功能性尿道缩短，整个尿路压低平，最大尿道压难以测定，尿道闭合压为零。

5.鉴别诊断

(1)充盈性尿失禁：由于尿液潴留，膀胱内尿液过度充盈不能自行排尿，膀胱内压力超过了尿道压力，尿液不随意流出引起的尿失禁。但充盈性尿失禁，常有膀胱颈部、尿道梗阻性疾病史，如尿道狭窄、前列腺增生症、肿瘤等，查体可发现充盈的膀胱。根据病史、体格检查、膀胱尿道造影、超声检查、膀胱镜、尿道镜可发现膀既及尿道梗阻的原因。

(2)先天性输尿管口异位：女性输尿管异位开口除正常排尿外，尚有持续性尿道口以外部位尿液滴状外溢，检查阴道、前庭等处可发现异位开口；静脉尿路造影、逆行造影可发现重复输尿管，其上端起于肾脏上部，下端开口异位，常发现上位肾积水。

(四)充盈性尿失禁

充盈性尿失禁指膀胱过度充盈，无逼尿肌收缩的情况下，仅仅由于膀胱内压升高而使膀胱内压超过尿道最大压力时发生的尿失禁。

1.病因

(1)急性充盈性尿失禁可发生于以下情况：①中枢神经系统损害后；②继发于分娩、会阴部或下腹部手术后引起的急性尿潴留。

(2)慢性充盈性尿失禁可继发于以下情况引起的尿潴留：①膀胱出口部梗阻；②尿道狭窄；③神经源性膀胱尿道功能障碍；④膀胱痉挛。

2.临床表现

(1)病史：常有膀胱颈部、尿道梗阻疾病史，如尿道狭窄、后尿道瓣膜、尿道结石、输尿管囊肿、尿道外口狭窄和粘连、前列腺增生症、前列腺癌等；某些神经系统疾病史，如脊柱裂、脊髓肿瘤、损伤、脊膜膨出等或结核性挛缩膀胱。

(2)症状：多有排尿困难、尿线无力、尿频、尿急等尿路梗阻症状，继之出现尿潴留。尿失禁开始多在入睡后发生，以后逐渐加重，清醒时亦可出现。

(3)体征：下腹部可触到表面光滑膨大的肿物。叩诊呈浊音。神经系统检查，可有会阴部感觉减退，球海绵体肌反射和肛提肌反射消失，肛门括约肌松弛等。肛门指诊检查可发现前列腺增大，表面光滑，质韧有弹性，中央沟变平或消失。若为前列腺癌可扪及质硬结节。

3.检查

(1)排泄性尿路造影及膀胱尿道造影：可见膀胱挛缩、尿道狭窄等下尿路梗阻改变；膀胱内尿液潴留，甚至有输尿管扩张、肾积水。

(2)膀胱尿道镜检查：可发现膀胱及尿道梗阻性疾病，如膀胱颈部隆起、抬高，前列腺突入膀胱内，小梁、小室增生，尿道内突起的炎症性息肉或缝线残留等。

(3)膀胱内压力测定：梗阻性病变引起充盈性尿失禁，膀胱内压与积液成正比例的斜行直线。在充盈过程中，没有无抑制性收缩。神经性因素引起者，膀胱内压很低，残余尿及膀胱容量常很大。

(4)B超检查：肾脏、输尿管、膀胱、前列腺的超声检查有助于了解梗阻的原因及程度。

4.诊断标准

(1)病史及临床表现：多有原发病的病史和临床表现外，常有尿频、尿急，急迫性尿失禁或压力性尿失禁的表现。

(2)体检：下腹部可扪及胀大的膀胱，为其特有的表现。另外有其他原发病的体征。

(3)大量的残余尿。

(4)尿动力学检查：主要变化为膀胱功能的变化，除挛缩膀胱外，均为大容量的膀胱，一般多在500～700ml以上，有大量残余尿，膀胱感觉减退或消失，多表现为高顺应性膀胱。

5.鉴别诊断

(1)尿瘘：输尿管阴道瘘、膀胱或尿道阴道瘘、脐尿管瘘、先天性输尿管异位开口等疾病，尿液经阴道漏出时，往往误认为尿失禁。可通过静脉尿路造影、膀胱镜检查、阴道镜检查以及辅助注入亚甲蓝或造影剂等鉴别。

(2)遗尿症：发生于3岁以上儿童，没有器质性病变，白天能控制排尿，夜间睡眠时无意识地排尿，偶有在白天入睡后也有遗尿者，但常规检查及其他特殊检查均无异常。