尿道狭窄

尿道狭窄(stricture of the urethra)是指先天性或后天性原因所致的尿道任何部位的机械性管腔异常狭小，使尿道内阻力增加，而产生的排尿障碍性疾病。

(一)流行病学

本病以男性多见。可有尿道损伤、炎症史。

(二)病因

1.根据原因尿道狭窄分为四种

(1)先天性：先天性反常或发育障碍所致，如尿道横膈或瓣膜形成、精阜增生、先天性尿道管腔狭窄、尿道外口狭窄等。

(2)炎症性：尿道非特异性感染或特异性感染引起。如非特异性尿道炎、淋病性尿道炎、结核性尿道炎、尿道结石嵌顿或异物合并尿道感染或包茎继发感染等所致的尿道狭窄。

(3)外伤性：严重尿道损伤或尿道损伤初期处理不当或不及时所致。如骑跨伤、会阴部踢伤、骨盆骨折、切割伤、动物咬伤等致尿道损伤，尿外渗或血肿导致瘢痕形成，致尿道管腔狭窄。其狭窄部位往往与损伤部位一致。

(4)医源性：金属导尿管、尿道扩张、膀胱镜、尿道镜检查、经尿道手术、产科损伤、留置导尿管不当所致炎症性和压迫损伤所致的尿道管腔狭小。由于增生的纤维组织代替了正常的尿道海绵体而形成瘢痕，形成尿道狭窄。多见于尿道球膜部。

2.根据狭窄部位分类

(1)前尿道狭窄：指尿道外口至球部尿道的狭窄。

(2)后尿道狭窄：指膜部尿道和前列腺部尿道的狭窄。

(三)病理生理

尿道狭窄的病理改变，轻者仅为膜状狭窄，重则管腔完全闭塞；短者仅呈薄膜状，长者累及全尿道；一般为一处或呈节段性；狭窄程度可局限于黏膜层或黏膜下层，可深及尿道海绵体。严重的长期的尿道狭窄，使尿流排出受阻，狭窄近段尿道扩张合并慢性炎症，可继发憩室、结石。膀胱壁为克服尿流阻力而代偿性增厚，有小室、小梁、假性憩室形成。后期膀胱代偿不全，可致残余尿量增多，发生尿潴留、充盈性尿失禁，严重者出现膀胱输尿管反流，输尿管扩张、肾积水，导致肾衰竭。

尿道狭窄时，因残留尿引流不畅，且尿道黏膜血运差而易合并感染；因尿道黏膜破损及尿液外渗而易致尿道周围感染，进而可形成尿道周围脓肿，破溃后形成尿道瘘。尿道狭窄合并感染可上行引起膀胱、上尿路感染；亦可致生殖系感染，发生前列腺炎、前列腺脓肿、精囊炎、附睾睾丸炎等。若对尿道狭窄处理不当，采取不恰当的尿道扩张，可致医源性假道形成。

(四)临床表现

1.下尿路梗阻症状 有排尿困难，尿流细而无力、不成线，以及滴沥状排尿。

2.膀胱代偿症状 有尿频、尿急、尿不尽感。

3.膀胱失代偿症状 尿潴留，耻骨上可扪及充盈的膀胱，可有充盈性尿失禁。

4.上尿路积水征 两侧上腹部扪及肿大的肾脏。

5.继发感染症状 上尿路、膀胱、尿道及其周围、生殖系感染表现：有尿频、尿急、尿痛、脓尿、血尿、可伴畏寒、发热可并发附睾炎、前列腺炎、尿道周围炎、尿道周围脓肿以及尿道瘘等。

(五)检查

1.尿道触诊 沿尿道行程可触及尿道狭窄部位的瘢痕；有炎症时，沿尿道有压痛，并从尿道口可见排出脓性分泌物。

2.直肠指诊 检查可扪及前列腺向上移位及前列腺周围瘢痕；亦可了解有否前列腺脓肿，憩室、结石。若直肠前壁软，活动，提示与尿道无粘连。

3.器械检查 自尿道外口将尿道探子送入尿道，一般从F18号开始检查，至狭窄处受阻，不能通过时依次改用略小号尿道探子，直至可较顺利通过。必要时可用丝状探子，通过此检查可了解尿道狭窄的部位、长度与程度。有耻骨上膀胱造瘘者，可用尿道探子从瘘口经膀胱颈送至后尿道，可确定狭窄近端的位置；亦可用两根尿道探子作会师检查，根据两根探子之间的距离来了解尿道狭窄的长度。

4.X线检查

(1)排尿期膀胱尿道造影及逆行性尿道造影：适用于不能插入器械检查的严重尿道狭窄病例。用于观察尿道断裂的分离情况、狭窄尿道两端对位方向，估计狭窄的部位、长度、程度及并发症、有无尿道扩张术后形成的假道，或假性憩室，有无尿道瘘形成。对严重尿道狭窄，为充分显示狭窄近端尿道，观察膀胱的小梁、小室、假性憩室，以及膀胱输尿管返流，宜采用排尿性膀胱尿道造影。

(2)静脉尿路造影：尿道狭窄程度严重，疑有上尿路积水者，作静脉尿路造影检查，可了解肾、输尿管积水扩张情况及肾功能改变。

(3)尿路平片：对病史久、卧床时间长及长期耻骨上膀胱造瘘者，摄尿路平片，可了解是否并发尿路结石。

(4)骨盆摄片：有外伤史者，摄骨盆X线平片，可观察有无骨盆畸形及骨折碎片。

5.尿液细菌学检查 伴尿路感染者，作尿液涂片染色行细菌检查及细菌培养。

6.B超检查 检查前尿道狭窄，将超声探头置于会阴部，尿道内注水20～30ml，使尿道管腔充盈检查。检查后尿道狭窄，将探头置于直肠，可了解狭窄的部位、长度、程度及狭窄处周围瘢痕组织厚度。B超还可显示肾积水、输尿管扩张、膀胱大小，并可测量残余尿。

7.放射性核素检查 了解尿道狭窄对上尿路的影响，肾功能改变。

(六)诊断标准

1.Currarino等推荐的先天性尿道狭窄的诊断标准

(1)根据症状和体征：主要有排尿困难、尿路感染和肾功能不全的临床表现。排尿困难在生后即出现，有的于婴幼儿期仅有轻度排尿困难，随着年龄增长而症状加重。认为是先天性尿道狭窄的组织结构异常，随着发育增快，异常尿道不能同正常尿道相应的发育而加重狭窄，亦可能原来轻度先天性尿道狭窄在感染后加重，使排尿困难进一步加重。

(2)如无尿道外伤和感染史而有排尿困难，造影又有狭窄影，尤为婴幼儿，很可能为先天性尿道狭窄。

(3)凡是尿道不能通过与其年龄、发育相应口径的尿道探子，均应怀疑先天性尿道狭窄。通过试探可判定狭窄部位与程度。如不能通过，可用丝状探子轻柔试探病变部位。

(4)排尿期膀胱尿道造影是重要的检查：可确定狭窄部位和程度，梗阻以上的尿道和膀胱扩张程度以及有无输尿管逆流和肾积水。尿道造影特点是呈现局限性均匀对称性环形或膜样狭窄，狭窄以上的后尿道与膀胱颈呈漏斗样扩张，与炎症性不整齐的纤维性狭窄明显不同。

(5)排泄性尿路造影：可了解上尿路情况或畸形。

(6)尿道镜检查：确诊后可同时行尿道内切开术。

2.其他原因的尿道狭窄的诊断标准。

(1)尿道有外伤或感染史。

(2)排尿困难，尿线细而无力。严重者可导致尿潴留，可合并尿路感染或尿瘘。

(3)尿道触诊可触及前尿道狭窄部位瘢痕、硬结等。

(4)尿道探条插入尿道，在狭窄部位受阻。

(5)逆行造影和排尿期膀胱尿道造影可了解尿道狭窄部位、长度和程度。

(6)尿道镜检查可见狭窄部情况。

(7)尿流动力学检查异常。

(七)鉴别诊断

1.功能性尿道狭窄(尿道痉挛) 是以炎症、外伤为诱因的尿道痉挛所致的排尿障碍。可表现为排尿困难等症状，但多有明确原因；麻醉后其尿道痉挛解除，则症状明显改善；插入导尿管或行尿道探子检查可以顺利通过。

2.前列腺增生 表现为排尿困难、尿流细弱、不成线、射程短。在老年病例可与尿道狭窄混淆。但常无外伤史，慢性尿道炎病史。直肠指诊检查可触及表面光滑、质韧、增大的前列腺、其中间沟变浅或消失。膀胱镜检查可见前列腺中叶或两侧叶突入腔内，膀胱颈后唇抬高，后尿道延长。

3.膀胱颈挛缩 是膀胱颈部肌肉纤维组织增生所致，有排尿困难、尿流细等表现。但无外伤、炎症史。直肠指诊检查可触及膀胱颈部硬块。尿道探子检查时，通过膀胱颈部时有紧缩感。膀胱镜检查示膀胱颈部环状狭窄，后部堤状隆起。

4.尿道肿瘤 尿道肿瘤往往引起排尿困难、尿流细等排尿障碍的表现。但常为进行性加重，多伴有尿道血性分泌物、初血尿。无外伤史或炎症史。沿尿道触诊或直肠指诊检查时，可触及尿道局部肿块，有压痛，或可见肿块显露于尿道口。尿道造影可显示尿道充盈缺损。尿道镜检查可见肿瘤，必要时取活组织检查。