睾丸肿瘤

睾丸肿瘤占男性恶性肿瘤的1%～2%，为青壮年男性常见的恶性肿瘤。25～50岁者占78%，分为原发性和继发性两类，后者极为罕见。原发性睾丸肿瘤多属恶性，多为单侧，发生于隐睾者占17%～35%。转移较早，主要是腹后壁淋巴结，诊断时有淋巴转移者约占50%。

1.流行病学 本病发生于睾丸及其鞘膜，可分为生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤。生殖细胞肿瘤临床最为常见，占原发性睾丸肿瘤的90%～95%，约95%为恶性，多发生于生殖功能旺盛的青壮年。睾丸肿瘤占男性恶性肿瘤的1%～2%，在人群中睾丸肿瘤的发病率在2/10万人。

2.病因 睾丸肿瘤的病因至今尚不十分明确，睾丸创伤、感染后易癌变，也有学者认为，睾丸肿瘤的发病与遗传因素、环境因素、内分泌异常等因素有关，隐睾本身就是睾丸易癌变组织微细结构存在的原始细胞、均为易癌变的因素。隐睾患者的性腺功能低下也是易癌变的因素，为正常睾丸的20～40倍。反复的感染，特别是病毒感染患者易发生睾丸肿瘤。研究表明孕妇服用某些致癌物质及己烯雌酚，生男孩后睾丸肿瘤的危险因素增加2～3倍。

3.病理生理

(1)睾丸生殖细胞肿瘤可分为以下几类。

1)精原细胞瘤：最为常见，占全部睾丸生殖细胞肿瘤的35%～70%，生长速度较缓慢，但体积可以较大。预后一般较好。

2)非精原细胞瘤：比较少见。分为睾丸胚胎癌、畸胎瘤、畸胎癌、绒毛膜上皮癌等。占全部睾丸生殖细胞肿瘤的30%～70%。睾丸胚胎癌及绒毛膜上皮癌经淋巴和血行转移，恶性程度高，预后较差。

3)混合性肿瘤：绝大部分为精原细胞瘤合并其他类型肿瘤，其中约1/3是精原细胞瘤合并胚胎癌。

(2)睾丸非生殖细胞肿瘤：临床较为少见。占原发性睾丸肿瘤的5%～10%。来源于纤维组织、平滑肌、横纹肌、血管和淋巴组织等睾丸间质细胞。其中较为重要的是间质细胞(leydig cell)瘤，绝大多数为良性肿瘤，可产生大量雄性激素。

(3)睾丸继发性肿瘤：睾丸继发性肿瘤(临床上罕见)主要临床表现为双侧或单侧睾丸肿大，可有或无原发肿瘤的症状。大多数病例发现于恶性肿瘤广泛扩散致死亡的尸检中。转移至睾丸的肿瘤以恶性淋巴瘤、前列腺癌、肺癌、恶性黑色素瘤较多见，其组织学表现与原发肿瘤相同。继发性睾丸肿瘤在诊断中常遗漏原发肿瘤诊断，所以对先于原发肿瘤出现症状的睾丸肿瘤，尤其要仔细寻找原发灶。诊断上主要依靠病理检查。

4.临床表现

(1)病史：有异位睾丸和睾丸下降不全的病史或睾丸损伤、感染史。

(2)症状：睾丸沉重不适感或胀痛。

(3)体检：睾丸肿大呈球形，质地坚硬、有沉重感，表面可不平。透光试验阴性。有时于腹部、腹股沟或锁骨上扪及肿块，同时伴有同侧阴囊空虚。偶见乳房增大或有鞘膜积液。

5.检查

(1)放射免疫检查：血清甲胎球蛋白(AFP)含量可增高(正常值为1～6μg/L)。尿内绒毛膜促性腺激素(hCG)含量可明显增多。

(2)X线检查

1)胸部X线片：肺部可见转移灶。

2)尿路造影：可发现腹膜后肿块推移肾、输尿管。

3)淋巴造影：可发现腹主动脉旁淋巴结充盈缺损或淋巴管扩张。

(3)B型超声检查

1)精原细胞瘤：睾丸增大，形态保持椭圆形，轮廓整齐，内部呈中等强度细小回声，均匀分布。

2)胚胎癌：睾丸增大，内部有不均匀肿块回声，在低回声区内有高回声、正常睾丸组织受侵犯，缺损或全部消失，肿瘤边界欠整齐、可见结节。

3)畸胎癌：睾丸增大，表面高低不平，呈分叶状，内部回声极不均匀，常有多个不规则液性暗区，或有钙化强回声，后伴声影。

4)绒毛膜上皮癌：内部回声均匀，强度中等。

5)混合型睾丸肿瘤：回声不均匀，中等回声和高回声交错存在，或有液性暗区，或有钙化声影。

6)可发现腹腔及肺部等处肿瘤转移灶。

(4)放射性核素扫描：显示睾丸增大、血流丰富，可显示腹腔等处的肿瘤转移灶。骨扫描可见骨质破坏现象。

(5)腹膜后淋巴结CT检查：可发现淋巴结有癌肿浸润。正常淋巴结不能显示。

6.分类

(1)原发性肿瘤

1)生殖细胞肿瘤：①精原细胞瘤：典型精原细胞瘤、间质型精原细胞瘤、精母细胞瘤性精原细胞瘤；②胚胎瘤；③畸胎瘤(有无恶性变)，如成熟型、未成熟型；④绒毛膜上皮癌；⑤卵黄囊肿瘤(内胚窦、胚胎性腺癌)。

2)非生殖细胞肿瘤：①性腺基质肿瘤，如间质(leydig)细胞瘤、支持(sertoli)细胞瘤；②性腺胚细胞瘤；③其他类型肿瘤，如睾丸网腺癌、间质性肿瘤、类癌、肾上腺残留肿瘤。

(2)继发性肿瘤

1)网状内皮组织肿瘤。

2)转移性肿瘤。

(3)睾丸旁肿瘤：腺瘤样肿瘤、附睾囊腺瘤、间质性肿瘤、间皮瘤、转移瘤。

7.分期

(1)美国癌症联合研究会(AJCC)2002年的睾丸癌分期(表6-6)。

表6-6 AJCC的睾丸癌分期(2002年)

1)原发肿瘤(T)：原发肿瘤的病变范围通常在根治性睾丸切除术后进行评估，据此进行病理分期。

pT：原发肿瘤无法评估。

pT：无原发肿瘤的证据(如睾丸的组织学为瘢痕)。

pT：导管内生殖细胞瘤(原位癌)。

pT：肿瘤局限于睾丸和附睾，无血管/淋巴侵犯；肿瘤可以侵及白膜，但未累及鞘膜。

pT：肿瘤局限于睾丸和附睾，伴有血管/淋巴浸润，或肿瘤穿透白膜侵及鞘膜。

pT：肿瘤侵犯精索，伴有或不伴有血管/淋巴浸润。

pT：肿瘤侵犯阴囊，伴有或不伴有血管/淋巴浸润。

注：除了pT和pT，原发肿瘤侵犯的范围通过睾丸切除术来确定。T可用于未行睾丸切除术患者的分级。

2)区域淋巴结(N)

[临床]

N：区域淋巴结无法评估。

N：无区域淋巴结转移。

N：单个区域淋巴结转移最大直径≤2cm，或多个淋巴结转移，但无一最大直径>2cm者。

N：转移的单个淋巴结最大径>2cm，但<5cm，或多个淋巴结转移，任何一个淋巴结最大直径>2cm但<5cm。

N：转移的单个淋巴结最大径>5cm。

[病理(pN)]

pN：区域淋巴结无法评估。

pN：无区域淋巴结转移。

pN：转移的单个淋巴结最大直径>2cm但≤5cm，或数量>5枚阳性淋巴结，无直径超过5cm的淋巴结，或肿瘤有淋巴结外扩散。

pN：转移的单个淋巴结最大直径>5cm。

3远处转移(M)

M：远处转移无法评估。

M：无远处转移。

M：有远处转移。

M：远处淋巴结转移或肺转移。

M：远处淋巴结和肺转移以外的远处转移。

4)血清肿瘤标记物(S)

S：血清肿瘤标记物未检测或结果无法评估。

S：标记物水平在正常范围。

S：LDH<1.5×N和hCG<5000mU/ml和AFP<1000ng/ml。

S：LDH(1.5～10)×N或hCG5000～50000mU/ml，或AFP1000～10000ng/ml。

S：LDH>10×N或hCG>50000mU/时，或AFP>10000ng/ml。

(注：N表示LDH正常值的上限。)

(2)睾丸癌的临床分期

Ⅰ期：无转移。

Ⅰ：肿瘤局限于睾丸及附睾(相当于TNM分期的T、T、T)。

Ⅰ：肿瘤侵及精索(T)或肿瘤发生于未下降的睾丸。

Ⅰ：肿瘤侵及阴囊壁(T)或腹股沟及阴囊手术后发现。

Ⅰ：原发肿瘤的侵犯范围不能确定。

Ⅱ期：仅有膈以下的淋巴结转移。

Ⅱ：转移的淋巴结直径均<2cm。

Ⅱ：至少一个淋巴结直径在2～5cm。

Ⅱ：腹膜后淋巴结直径>5cm。

Ⅱ：腹部可扪及肿块或腹股沟淋巴结固定(N)。

Ⅲ期：纵隔和锁骨上淋巴结转移和远处转移。

Ⅲ：有纵隔或(和)锁骨上淋巴结转移，但无远处转移(N)。

Ⅲ：远处转移仅限于肺。

“少量肺转移”每侧肺转移的数目<5，病灶直径<2cm。

“晚期肺转移”每侧肺转移的数目>5或病灶直径<2cm或有胸膜腔积液。

Ⅲ：任何肺以外的血行转移。

Ⅲ：根治性手术后，无明确的残存病灶，但肿瘤标记物阳性。

注：Ⅰ期、Ⅱ和Ⅱ为早期；Ⅱ、Ⅱ、Ⅲ期为晚期。

(3)病理分期：确定淋巴结转移的程度。确定手术患者淋巴结转移的数目和部位；确定是否有包膜外侵犯及静脉瘤栓。

8.诊断标准

(1)多发于20～40岁，睾丸逐渐长大，多无痛感。极个别患者突然睾丸肿大、疼痛，并伴有高热，亦有因转移肿瘤的症状来就诊者。注意未降和异位睾丸发生的肿瘤。

(2)睾丸体积增大，质坚硬而沉重。表面光滑，可触及附睾，鞘膜腔内可有少量积液。肿瘤本身不透光。注意检查有无腹部肿块。

(3)绒毛膜上皮癌时，尿蟾蜍妊娠试验阳性。

(4)测定血中乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、酸性磷酸酶、胎盘酸性磷酸酶、绒毛膜促性腺激素、甲胎蛋白增高者有助于诊断。

(5)X线胸片可显示胸部转移病灶。

(6)B超检查有助于原发病灶的诊断，CT检查有助于转移病灶的诊断。

9.鉴别诊断

(1)急性化脓性睾丸炎：睾丸肿大并有鞘膜积液时，与睾丸肿瘤甚相似。但伴有寒战发热，阴囊内疼痛，触痛明显。而睾丸肿瘤为无痛性肿块。有沉重感。输精管征，输精管受睾丸疾病累及而增粗为之阳性，如睾丸炎。不波及输精管，扪之正常者为阴性，如睾丸肿瘤。

(2)睾丸鞘膜积液：睾丸鞘膜积液有囊性感、质韧、有弹性，透光试验阳性。而睾丸肿瘤有时可发生少量鞘膜积液，但有沉重感，透光试验阴性。鉴别困难时，可穿刺吸出积液后再行检查，以明确是否伴有睾丸肿瘤。

(3)睾丸梅毒：睾丸肿大呈球形或有硬结。类似睾丸肿瘤。但其结节较小且较轻，而重要的是睾丸感觉消失。且常有冶游史，血清康、华氏反应阳性。

(4)附睾炎：可与发病突然的睾丸肿瘤混淆，但有高热，畏寒，局部疼痛，压痛明显，常累及输精管，白细胞升高。

(5)精索和附睾肿瘤：阴囊肿大、坠胀，也可伴有鞘膜积液。但临床十分少见。检查睾丸正常。如附睾肿瘤累及睾丸或与睾丸肿瘤同时发生，则需活组织检查以证实。

(6)附睾结核：可累及睾丸，产生结节，与睾丸肿瘤可相似。但结核病变常累及输精管，形成串珠状结节；附睾尾部的浸润与硬结，可与阴囊粘连形成窦道；直肠指诊时，可扪及前列腺、精囊有浸润与硬结。而睾丸肿瘤不累及上述部位。

(7)白血病：异常的白细胞增生与浸润，发生于睾丸组织时，引起阴囊肿大，并可伴有鞘膜积液。需与睾丸肿瘤区别。但有发热、全身疼痛进行性贫血、显著出血倾向，有淋巴结肿大、肝脾大等表现，周围血象及骨髓相检查，可发现幼稚型白细胞异常增生。