肾胚胎瘤

肾胚胎瘤又称威尔姆斯瘤(Wilms tumor)、肾母细胞瘤、肾胚胎母细胞瘤、肾胚胎性癌肉瘤等。是来自胚胎性生肾组织(后肾始基)的混合型肾恶性肿瘤。

1.流行病学 在婴幼儿时期最常见，发病率占儿童恶性肿瘤的20%，仅次于神经母细胞瘤和白血病。发病高峰在7岁以前，约占90%，3岁以前发病者占65%，4岁以后发病率明显降低，尤以3～4岁最为常见，也可偶见于成年人。男女发病数相似，双侧者占2.1%。

2.病因 肾胚胎母细胞瘤是由于后肾胚胎基细胞未能正常分化为肾小球和肾小管，同时出现异常增生形成的恶性肿瘤。肾母细胞复合体可能是肿瘤的携带状态，被认为是一种癌前病变，并继发演变为肾母细胞瘤，根据生殖细胞中是否出现肿瘤的突变表现，可将肿瘤分为遗传性和非遗传性两大类。若为遗传形式，则肿瘤发生更早，易表现为家族性、双侧性或多中心性发生，常伴有虹膜缺如和泌尿生殖系统的畸形。所有双侧性肾母细胞瘤及及15%～20%的单侧病变与遗传有关，遗传型肾母细胞瘤的后代患肿瘤的机会可达30%，单侧病变者仅有5%。

Wilms瘤基因1(WT1)是近年发现并克隆获得的一个抑癌基因，它的缺失或突变和肾母细胞瘤的发生有关。WT1基因位于11号染色体短臂1区3带，长约50kb。常见的基因突变类型有基因缺失、插入、无义突变、错位突变等，其中以缺失最为常见，大约有10%的肾母细胞瘤在遗传学检查中可发现涉及到11号染色体之一的11p13的缺失。

目前在11号染色体上还发现了WT2和WT3两个基因位点，WT2基因突变发现于肾母细胞瘤合并Becwith-Wiedemann综合征的患者。

此外，其他一些抑癌基因如RB基因、p53基因突变可能与WT基因突变共同在肾母细胞瘤的发生过程中发挥了协同作用，从而提示肾母细胞瘤的发生为一种多阶段多次遗传改变积累的结果。

3.病理生理 肿瘤多为单发，往往位于肾脏的一极，有纤维包膜覆盖，边界较清晰。肿瘤剖面呈鱼肉样膨出，灰白色，常有出血及坏死，则呈橘黄色、红色或棕色，间有囊腔形成。肿瘤生长迅速，破坏并压迫正常肾组织，使仅有体积很小的肾组织附着于肿瘤上，可使肾盂肾盏变形。少数情况是肿瘤侵入肾盂，并向输尿管发展，可引起血尿和梗阻。约5%病例合并钙化，多位于坏死区，呈线状位于周缘被膜区，此与神经母细胞瘤之分散钙化点不同。肿瘤突破肾被膜组织后，可广泛浸润周围组织和器官。肿瘤经淋巴转移至肾蒂及主动脉旁淋巴结，亦可沿肾静脉延伸入下腔静脉，甚至右心房。血行转移可播散至全身各部位，而以肝转移最为常见。

4.临床表现

(1)腹部肿块：早期无症状，腹部肿物常为首发症状，约占90%以上，多在为患儿洗澡时偶然发现。典型的症状是虚弱婴幼儿腹部有大肿块“罗汉肚”。肿块质地坚硬，表面可有结节，无明显压痛，晚期肿块固定不动。

(2)腰痛或腹痛：约1/3病例有腰部或腹部疼痛，可表现为局部不适甚或绞痛，可能因肿瘤内出血所致。如急性疼痛伴有发热、腹部肿物、贫血、高血压，常为肿瘤肾包膜下出血。肿瘤腹腔内破裂可表现为急腹症。

(3)血尿：不常见，可在病程晚期出现。一般肉眼不能发现，但25%患者可有镜下血尿。

(4)消瘦和贫血面容。

(5)发热：多呈不规则发热。

(6)高血压：见于成年患者及部分病儿。主要因肾组织受压，肾素分泌过多所致。

(7)消化道症状：出现恶心、呕吐、腹胀等梗阻症状。

(8)先天性虹膜缺乏：发生率约为1.4%，又称为无虹膜-肾母细胞瘤综合征。

(9)其他：如下肢水肿、腹水及精索静脉曲张，系肿瘤压迫下腔静脉所致。

5.检查

(1)实验室检查

1)血常规：血红蛋白低于正常。

2)血浆蛋白：降低。

3)染色体检查：无虹膜-肾母细胞瘤综合征者，第11对染色体短臂区带缺失。

(2)X线检查

1)泌尿系平片：肾外形消失，可见边缘清楚的软组织块影，少数病例散在细点状钙化。

2)泌尿系造影：约2/3患儿，患侧肾盂肾盏被挤压移位、伸长、变形或破坏；1/3患儿因患侧肾脏被压缩，肾盂被肿瘤充满，或肾血管栓塞而不显影或只有少许造影剂进入肾盂。同时尚能了解对侧肾脏的形态及功能。肿瘤较大时，患侧输尿管向中线移位。

3)肾动脉造影：肾内血管被推移或伸直，出现肿瘤血管，肾静脉早期显影，造影剂分布不均匀，肾静脉增粗，可见瘤栓阻塞现象。

(3)超声检查：超声鉴别囊性或实性肿块非常敏感，借此可为囊性和实性混合的肾母细胞瘤提供诊断线索。

(4)CT扫描：除可显示巨大肾肿块外，由于瘤内常有出血、坏死、囊性变，肿块常为不均质性，甚至形成以巨大囊性肿块为主的病变，囊壁厚而不规则，15%病例可有钙化。

6.诊断标准

(1)肾胚胎瘤的诊断标准：①常见于3岁以下幼儿，多为偶然发现腹部无痛性肿块，少数可有血尿；②查体发现上腹部一侧肿块，质硬。早期尚能随呼吸活动，晚期固定不动，无压痛；③本病发展快速，就诊时患儿多有贫血、消瘦、低热等恶性体征；④静脉肾盂造影可见肾盂、肾盏被压变形，晚期患肾不显影；⑤B型超声和CT扫描均有助于诊断及鉴别引自诊断。

(2)Kitton提出以病理为主的成人肾母细胞瘤诊断标准：①原发于肾脏；②原始胚基含纺锤状或圆形细胞成分；③肾小管或肾小球呈胚胎型或发育不良；④无其他肾或肾上腺肿瘤的依据；⑤年龄大于15岁。

其中第②、③点是与肾细胞癌鉴别的主要依据，因为后者无上述结构。

7.鉴别诊断

(1)肾积水：出现腹部肿块及腹胀，但肿块呈囊性感，随呼吸上下活动，无明显贫血和消瘦。静脉尿路造影显示肾盂肾盏扩张或患肾不显影。B型超声显示大片液性暗区，各液性暗区互相交通，肾皮质变薄。CT检查具有水样密度影和扩大的肾盂肾盏，肾皮质变薄，即可诊断为肾积水。MRI检查可从横断像上，也可从冠状像或矢状像上显示肾盂、输尿管扩张、积水情况。放射性核素肾功能动态显像，主要用于反映肾功能情况，肾盂积水显示为肾盂肾盏位置和形态的放射性缺损区。

(2)多囊肾：表现为双侧腹部肿块，其发病年龄较晚，有蛋白尿等肾功能损害表现，双肾区可触及囊性肿块，随呼吸活动。尿路X线平片一般无钙化；尿路造影肾盂肾盏有多个弧形压迹或因受压而伸直、拉长。B型超声、CT检查显示双肾影增大，肾皮质为多发的大小囊肿所占据，各个囊肿内的液体互不交通。

(3)腹膜后神经母细胞瘤：多发生于婴幼儿，表现为腹部肿块。但病程发展迅速。尿路造影、B型超声、CT检查显示肾脏受压、移位，但肾盂、肾盏形态无改变。

(4)腹膜后畸胎瘤：腹部肿块与其相似。但肿瘤生长缓慢，全身情况好。尿路平片常见不规则钙化斑，影像学检查显示肾受压移位，肾盂肾盏正常。