肾结石

肾结石(renal calculus)是泌尿外科常见病。肾结石的成分主要是尿中难溶的无机盐、有机盐和酸以及基质构成。肾结石按其化学成分可分为草酸钙或草酸钙和磷酸钙混合结石(占80%～84%)；磷酸钙、磷酸镁混合结石(占6%～9%)；尿酸结石(占6%～10%)；胱氨酸结石(占1%～2%)；其他如黄嘌呤石、黏蛋白石、磺胺石、纤维素石等(占1%以下)。本病男性比女性多见，多发生于中壮年。根据最近10年的统计，发生在20～50岁最多，约占83.2%，左右两侧发病相似，双侧同时发病占10%。

(一)病理生理

肾结石的病理变化有：

1.梗阻 结石引起梗阻，使肾实质不同程度地受压缺氧和萎缩，以致变薄，最终使肾皮质消失，导致尿毒症。

2.感染 因尿液滞留易发感染。结石作为异物，促进感染的发生，有利于细菌的侵入及繁殖。

3.损伤 主要是局部的机械性损伤，引起肾盂肾盏黏膜上皮细胞脱落，溃疡形成。

4.肿瘤 慢性机械性刺激，炎症增生，最终形成肿瘤。

(二)诊断

肾结石的诊断通过病史、体格检查、化验检查和必要的X线片检查，多数病例可以明确诊断。不能满足于肾结石诊断，肾结石并发症诊断及病因诊断更加重要。应进一步了解结石的大小、数目、形态、部位、有无梗阻和感染、肾功能情况、结石成分及潜在病因。

1.临床表现 详细的病史可获得很有价值的资料，如疼痛的性质、部位和放射的位置，腹痛后有无血尿，是否伴有恶心、呕吐消化道症状。是否有代谢性疾病、长期泌尿系感染、饮食异常、大量体液丢失等相关病史以及尿石症的家族史。

(1)腰痛：多为腰部钝痛，持续存在或阵发性加剧。活动后可使疼痛发作或加重。若结石较小，嵌顿于肾盂输尿管交界处或降至输尿管，引发肾绞痛，疼痛突然发作，起自一侧脊肋角或上腹部，放射至下腹部、腹股沟、大腿内侧，阴囊或阴唇，伴有面色苍白、出冷汗，甚至虚脱，还有恶心、呕吐、腹胀等症状。持续数分钟至数小时不等，可间歇性发作。

(2)血尿：肾结石显著的特点是活动后发生剧痛或绞痛，继而出现血尿。可为镜下血尿或肉眼血尿。

(3)排出砂石：部分肾结石患者尿中可排除砂石，特别是在疼痛和血尿发作后有小砂粒排出，通过尿道时发生阻塞和刺痛，可出现排尿阻挡感或突破感。

(4)肿块：若合并严重肾积水，腰部或上腹部可触及囊性肿块。

(5)发热、脓尿及膀胱刺激症状：见于并发感染者。

(6)急性无尿：见于孤立肾结石梗阻，双侧肾结石同时引起两侧尿路梗阻或一侧肾结石梗阻而对侧发生反射性无尿的患者。

(7)体检：一般情况良好，无尿路感染时一般无发热。肾区叩击痛，脊肋角压痛。肾积水时，可扪及肾区或上腹部包块。

2.实验室检查

(1)尿液常规检查：蛋白微量，有多量红细胞，合并感染时有脓细胞，可见结晶。

(2)尿培养：继发感染者有细菌生长。

(3)甲状旁腺功能亢进患者的筛选：用于双肾复发性多发结石。

1)血清钙：正常血清钙2.25～2.6mmol/L，甲状旁腺功能亢进血钙>2.6mmol/L时，应同时测定血浆蛋白，计算游离钙，若游离钙>1.65mmol/L，即应怀疑甲状旁腺功能亢进。若重复三次，均超过正常值有诊断价值。

2)血清磷正常值0.87～1.45mmol/L。甲状旁腺功能亢进时，可降至0.81mmol/L以下。

3)尿钙、磷测定：低钙低磷饮食(钙200mg/d、磷700mg/d)3日后，一般正常人尿钙为3.75±1.25mmol/d，尿磷16mmol/d，甲状旁腺功能亢进时尿钙、尿磷均有升高。

4)钙负荷试验：正常人输钙后抑制甲状旁腺分泌，使血磷显著增高，尿磷明显减少(20%～60%)，而甲状旁腺功能亢进的患者尿磷减少不足20%，血磷很少改变。

5)肾小管磷回收试验：甲状旁腺素可减少肾小管对磷酸盐的再吸收。正常人肾小管的磷重吸收率超过83%，而甲状旁腺功能亢进者低于78%，有时降至50%～70%。

6)甲状旁腺素(PTH)测定：原发性甲状旁腺功能亢进是因PTH分泌过多所致。

7)尿环磷酸腺苷(CAMP)测定：可较好估计甲状旁腺的功能，其结果与甲状旁腺素的测定结果基本一致。

(4)结石成分分析：了解结石的化学构成，为治疗和预防复发提供依据。

3.泌尿系影像学检查

(1)B型超声检查：结石诊断阳性率高，特别是对无症状而较大的鹿角状结石及X线不显影的尿酸结石意义更大。可发现平片不能显示的小结石或X线下的阴性结石，并可了解有无肾积水及肾实质厚度，为首选检查方法。

(2)泌尿系平片及断层平片：平片包括全泌尿系统。90%以上的肾结石在X线片上显影，显影的深浅和结石的化学成分、大小和厚度有关。不同成分的肾结石按其显影的满意程度一次排列为草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含钙尿酸盐。纯尿酸结石不显影。结石在平片上显影程度受到很多因素的影响，如结石小、肠气多、肥胖患者，显影常不满意。断层X线片能在不同层次照出更清晰的平片，对较小的结石亦能显示。

(3)静脉尿路造影：可了解肾盂肾盏形态及肾功能状态。有助于判定肾盂类型、肾盂输尿管连接部狭窄、多囊肾、蹄铁形肾、海绵肾及肾积水等。阴性结石在显影的肾盂内表现为透光区，类似占位性病变。在肾功能较差，显影欠佳时，可拍延迟片，即在注入造影剂后20、40、60、120分钟拍片，甚至24小时拍片。必要时用大剂量造影剂造影。

(4)CT检查：对X线不显影的尿酸结石，CT可以确诊，且能了解肾积水程度及肾实质厚度，尤其结石三维成像为下一步治疗提供可靠依据。

(5)放射性核素扫描及肾图：放射性核素能提示梗阻和肾功能损害的程度；肾动态检查可显示双肾结石时双侧分肾功能。一般认为分肾功能结果如一侧肾功能只有10%而对侧正常时可考虑患肾切除，但如患肾仍保持20%功能时应行手术取石并保留肾脏。

(6)膀胱镜检及逆行尿路造影：膀胱镜检有一定痛苦，并可能引起感染，所以不作为常规检查。适用于静脉尿路造影后仍诊断不明的病例。对碘过敏者，怀疑阴性结石，或静脉尿路造影不显影者，可行逆行造影检查。对阴性结石可行肾盂注气造影检查。

(7)MRU检查：可了解梗阻时肾积水的影像，一般用于静脉尿路造影不显影的肾结石患者。由于肾结石质子密度低，在T和T加权像上均为低信号强度，MRI难以检测。

(8)肾动脉造影：先天性肾脏发育畸形，如蹄铁形肾和融合肾并发结石需手术治疗时，可做肾动脉造影，肾动脉造影可显示畸形动脉，以利于制定手术方案。

(三)诊断标准

1.腰部或上腹部持续钝痛或阵发剧烈绞痛，常放射至同侧下腹部或外阴。绞痛发作时可伴有出冷汗、呕吐。双侧同时有梗阻者可致无尿。

2.肉眼或镜下可见血尿。绞痛发作时血尿加重，患侧肾区叩击痛。

3.X线腹部平片 大多数可见结石阴影。

4.肾盂造影 可进一步确定腹部平片中钙化影是否与泌尿系有关，可确定结石所在部位，有无梗阻，并可显示X线检查阴性的结石。

5.放射性核素肾图 示梗阻性图形，B型超声对诊断有一定帮助。

6.CT扫描 可显示结石影及肾积水情况。

(四)鉴别诊断

1.急性阑尾炎 以转移性右下腹疼痛为特点，当疼痛固定于右下腹时，须与肾绞痛时的下腹部放射痛相鉴别。阑尾炎可伴发热，局部压痛，右下腹麦氏点压痛、反跳痛及腹肌紧张；尿液检查一般无异常发现或有少量白细胞；尿路平片无结石影像；肾超声检查也无结石征象。

2.急性胆囊炎 表现突然发作性右上腹疼痛，易与右侧肾绞痛相棍淆，但有右上腹局限性压痛，反跳痛及腹肌紧张，肝区明显叩击痛，可触及肿大的胆囊，墨菲征(Murphy sign)阳性；尿液常规检查无异常发现。

3.肾癌 有腰痛、血尿，尿路平片亦可出现钙化影像，有时与本病混淆。但为无痛性肉眼血尿，常混有血块；尿路平片上钙化局限于肿瘤区，呈大小不等的斑点状或螺旋状；尿路造影示肾盂肾盏受压、变形、移位或缺失。超声、CT、MRI检查显示肾脏实性占位。

4.卵巢囊肿扭转 可表现为腰痛腹痛、疼痛剧烈，甚至发生休克。妇科检查有压痛显著且张力较大的肿块，并有局限性肌紧张。

5.海绵肾 尿路平片可出现钙化影像。为多发的小结石，位于锥体囊性扩张的乳头管和集合管内，呈簇状或放射状排列；静脉尿路造影可见肾小盏周围多发梭形小囊，呈葡萄串样排列，病变多为双侧。

6.腹腔内淋巴结钙化 若位于肾区，可误认为本病。钙化一般为多发、散在，很少局限于肾区，其密度不均匀呈斑点状；尿路造影肾盂肾盏形态正常，侧位片位于肾区阴影之外。超声检查，钙化灶位于肾脏之外，不随呼吸运动而改变其位置。

7.肾钙质沉着症 B型超声检查肾实质有强光团，无声影。X线检查可见肾脏钙化影像，但肾钙质沉着症多发生于有血钙升高的患者，如甲状旁腺功能亢进患者。钙质广泛沉淀在肾实质内，呈斑点、片状或羽毛状弥散分布，双肾对称。

8.肾钙乳症 表现为肾盏憩室、肾囊肿及积水的肾盏内存有含钙微粒悬液。X线平片上亦有钙化影像，须与肾结石鉴别。肾钙乳症尿路平片上可见“芝麻饼”样的团块状致密影像，有半月状或盘状的致密液平面影，其形态因体位改变而不同。静脉尿路造影时，造影剂不能与钙乳混合。

9.肾动脉瘤 尿路平片也可出现钙化影像。其位于肾门周围，呈花圈样钙化；有血压升高表现；肾动脉造影显示扩张的动脉瘤影像。

10.肾盂肾炎 可表现为腰痛及血尿症状。多见于女性，无发作性疼痛或活动后疼痛加重的病史；尿液检查可发现多量蛋白，脓细胞及其管型；尿路平片肾区无结石影像，超声检查无强回声光点及声影。

11.肾结核 可表现血尿及肾钙化灶。有明显的膀胱刺激症状，膀胱容量减小及终末血尿；尿路平片上钙化影像分布于肾实质，呈不规则斑片状，密度不均匀。

12.肾盂肿瘤 尿路造影肾盂表现为充盈缺损，须与阴性结石鉴别。但其为不规则形，非位于肾盂的中间；有严重的无痛性肉眼血尿。超声检查可见肾盂或肾盏光点分离，在肾盂或肾盏中出现低回声区，轮廓不整齐，尿中可查及癌细胞，应警惕结石合并肾盂肿瘤的可能。