膀胱结石

膀胱结石分为原发性和继发性两种。原发性膀胱结石常见于小儿，多由于营养不良引起。继发性膀胱结石来自肾、输尿管结石降入膀胱。下尿路梗阻，如前列腺增生，尿道狭窄，膀胱憩室，异物和神经源性膀胱等，也可以继发性膀胱结石。膀胱结石的成分多为草酸钙、磷酸盐和尿酸的混合结石。结石对膀胱黏膜的刺激和损伤，引起感染和出血。由于大的结石压迫两侧输尿管口或炎症狭窄，引起两侧输尿管口梗阻；结石阻塞膀胱颈及后尿道等原因，致肾、输尿管积水，肾功能减退。膀胱结石常见于男性老年及幼年，女性极少见。

(一)诊断

1.临床表现

(1)病史：膀胱结石患者的病史询问应包括，小儿患者要询问营养状况、饮食结构；其他患者应包括是否有上尿路结石、下尿路梗阻、膀胱异物、泌尿系感染、代谢性疾病、妇科手术等病史。

(2)症状

1)排尿困难：结石在膀胱内随体位活动，所以排尿困难的症状时轻时重、有时排尿过程中位置移动，突然阻塞膀胱颈口及后尿道，引起排尿中断，疼痛加重，必须改变体位，才能继续排尿。

2)排尿疼痛：在患者排尿时，极为痛苦，哭闹喊叫。疼痛向会阴部及阴茎头放射。患者经常牵拉阴茎、按压会阴部、转动体位以缓解疼痛。

3)血尿：结石对膀胱黏膜的刺激和损伤可引起膀胱炎，黏膜溃疡，可发生血尿，常为数滴终末血尿。

4)膀胱刺激症状：因结石对膀胱刺激，引起尿频、尿急；结石继发感染时，症状加重，可有脓尿。长期膀胱刺激可引起膀胱鳞状上皮癌等严重并发症。

(3)体征：继发于前列腺增生时，肛门指诊检查前列腺增大，膀胱区呈充盈状态。排空膀胱后，行直肠或阴道和耻骨上双合诊检查可触及结石。

2.辅助检查

(1)金属尿道探杆检查：经尿道插入金属探杆至膀胱有触到结石的感觉及碰撞声音。

(2)尿液检查：尿中有红细胞和白细胞。

(3)X线检查：膀胱区平片能看到不透光结石阴影。可显示出结石的大小、数目、形态和位置。

(4)超声波检查：可探查到结石，膀胱内出现强回声，伴有声影，体位改变时结石随之移动。能明确结石的大小、数目和形状。

(5)膀胱镜检查：能直接看到结石及其大小和数目，还可以看到有无憩室、前列腺增生和其他病变。

(二)诊断标准

1.排尿困难，尿流中断，尿末剧痛和血尿，合并感染时，出现尿频、尿急，疼痛加重。可伴有脱肛或疝。

2.膀胱区X线透视或摄片可见结石影。

3.金属尿道探条进入膀胱有与结石碰击或摩擦感。

4.B型超声有助于诊断。双手合诊，对小儿膀胱结石的诊断甚有帮助。

5.膀胱镜检查是诊断膀胱结石最可靠的方法，并可发现其他病变，如前列腺增生、膀胱憩室等。

(三)鉴别诊断

1.膀胱异物 膀胱异物可引起排尿困难，尿频、尿急、尿痛和血尿。有膀胱异物置入的病史。但多掩盖病史，需仔细询问。膀胱镜是主要鉴别手段，可以直接看到异物的性质、形状和大小。膀胱区平片对不透光的异物，有鉴别诊断价值。

2.前列腺增生 前列腺增生有排尿困难、排尿疼痛。但发生于老年人。病史长，呈进行性排尿困难，尿频、夜尿次数多，开始尿线细而无力，逐渐加重，渐成滴沥以致发生尿潴留。不似膀胱结石那样突然排尿中断，排尿时剧痛；膀胱区平片无不透光阴影。肛门指诊检查可触发增生的前列腺，向直肠内突出，中央沟消失。B型超声检查可见前列腺径线增大，使膀胱颈部抬高变形。膀胱镜检查，见后尿道受压变形，向膀胱内突入，膀胱颈抬高。

3.后尿道瓣膜 常见于小儿，可有排尿困难，膀胱区X线平片无不透光阴影。但排尿期尿道造影，见瓣膜以上尿道扩张、增长，瓣膜以下尿道正常。尿道镜检查，可在后尿道看到瓣膜，呈活瓣样隔膜，多位于前壁。膀胱镜检查，膀胱内无结石。

4.尿道结石 尿道结石主要来源于上尿路，下行嵌顿于尿道。有排尿困难、排尿疼痛、排尿中断和梗阻。尿道结石常嵌顿于后尿道和舟状窝，后者可以触到。用金属探杆可以碰到结石，并有碰撞感。尿道前后位及斜位X线片，可以看到不透光阴影。

5.膀胱肿瘤 膀胱肿瘤表面有钙质沉着时，B型超声检查时也有强回声，伴声影，但不随患者体位变动而位置移动。