输尿管结石

输尿管结石有90%来自肾结石，系由肾内形成而降入输尿管，原发于输尿管的结石很少见。输尿管在传统解剖学上有3个生理性狭窄，即肾盂输尿管连接部；输尿管跨越髂血管处；输尿管的膀胱壁内段。《吴阶平泌尿外科学》第二版中将输尿管分为5个狭窄部位，即肾盂输尿管连接部；输尿管与髂血管交叉处；输尿管与男性输精管或女性阔韧带底部交叉处；输尿管与膀胱壁外侧缘交界处；输尿管的膀胱壁内段。每一个狭窄部位常是结石的停留部位。输尿管结石70%位于盆腔，15%位于输尿管中段，上1/3最少。

(一)诊断

1.临床表现

(1)病史：与肾结石应注意的问题相同。

(2)症状：

1)疼痛：疼痛多为绞痛，系因结石嵌顿致输尿管痉挛所致；亦可呈钝痛。由于结石的部位不同，其疼痛表现亦不同。输尿管中、上段结石疼痛位于患侧腰部和上腹部；下段结石位于下腹部，均向会阴部放射，且伴有尿频、尿急、尿痛和直肠刺激症状。

2)血尿：发生于绞痛之后，多数为镜检血尿，尿液中常有红细胞+～++/HPF。少数患者有肉眼血尿。肾患者发生梗阻时，可突然发生少尿或无尿。

(3)体格检查：患侧肾区有压痛、叩击痛；结石梗阻输尿管时致肾积水；输尿管行程区结石相应部位有压痛，但腹部柔软；绞痛时可有较轻的腹肌抵抗感，但无反跳痛。

2.辅助检查

(1)X线检查：X线检查是诊断结石的主要手段，95%的结石在X线平片上可显示。排泄性尿路造影可见结石以上输尿管、肾积水；如果结石所致梗阻严重、时间长，则肾功能减退或丧失肾功能，造影剂排泄延缓或肾脏不显影。行输尿管插管时，在结石部位受阻，注射造影剂不能通过。疑阴性结石时，可行双重对比造影。

(2)超声检查：B型超声检查可显示输尿管扩张、肾积水；于积水输尿管的远端，有增强的弧形回声，伴后方声影。上段结石可以显示，而下段结石显示困难。彩色Doppler检查，在输尿管开口喷尿时，正常为间歇性高速排尿；当有结石伴梗阻时，则无输尿管口喷尿，或喷尿距离变短，或变为连续性低速排尿。

(3)CT、MRU检查：CT、MRU检查除对阳性结石可以显示外，对阴性结石亦可以显示。MRU检查可显示结石部位，亦可显示输尿管、肾盂扩张及肾积水程度。

(二)诊断标准

1.腰部或上腹部持续钝痛或阵发剧烈绞痛，常放射至同侧下腹部或外阴。绞痛发作时可伴有出冷汗、呕吐。双侧同时有梗阻者可致无尿。

2.肉眼或镜下可见血尿。绞痛发作时血尿加重，患侧肾区叩击痛。

3.X线腹部平片大多数可见结石阴影。

4.肾盂造影可进一步确定腹部平片中钙化影是否与泌尿系有关，可确定结石所在部位，有无梗阻，并可显示X线检查阴性的结石。

5.放射性核素肾图示梗阻性图形，B型超声对诊断有一定帮助。

6.CT扫描可显示结石影及肾积水情况。

(三)鉴别诊断

1.急性阑尾炎 右侧输尿管下段结石可有右下腹痛，伴恶心、呕吐，泌尿系平片如未显示结石阴影，需与急性阑尾炎相鉴别：

(1)疼痛：典型急性阑尾炎先有上腹部不适，2～3小时后转移至右下腹，呈持续性疼痛，为局限性，不放射。而输尿管下段结石的疼痛，开始位于下腹部，呈阵发性绞痛，其程度比阑尾炎重，且向会阴部放射。

(2)临床检查：急性阑尾炎有右下腹压痛、反跳痛，腹肌紧张，抵抗感明显。而输尿管结石腹软，可有轻度腹肌紧张，无反跳痛。

(3)尿液检查：输尿管结石发生绞痛后，尿液检查有红细胞+～++/HP。一般阑尾炎尿液检查无红细胞。仅后位阑尾炎累及输尿管时，尿液检查可能有红细胞，但量少。此种情况少见。

(4)泌尿系平片：输尿管结石95%可于X线平片上显示，如果X线平片上无阴影，综合以上分析可以鉴别。

2.卵巢破裂 多发生于生育期女性，突然发生下腹部剧痛。应注意与输尿管结石鉴别。该病多在月经期前发病，突然发生剧痛，短时间后呈持续性坠痛。不像输尿管结石那样绞痛之后有间歇期。由于内出血，有休克症状。检查下腹部，有轻度触痛，重者触痛明显且有反跳痛。双合诊检查，两侧穹隆部有触痛，内出血多者后穹隆膨隆。输尿管结石没有腹膜刺激体征。双合诊检查无异常发现。泌尿系平片可帮助鉴别诊断。

3.宫外孕 宫外孕多为输卵管妊娠破裂。有突然下腹部剧痛。此点与输尿管结石相同。宫外孕有闭经史和阴道不规则流血史。由于内出血，疼痛很快波及全腹部，有腹膜刺激征，压痛、反跳痛明显，伴有休克。阴道内常有少量出血，子宫有漂浮感，后穹隆饱满，穿刺抽出血性液体，从而明确诊断。输尿管结石没有这些特点。

4.盆腔静脉石 在X线平片上盆腔静脉石有时与输尿管结石可以混淆。静脉石在X线平片上一般呈圆形，边缘光滑，密度高，质地均匀，靠近盆壁，位置固定；经过一段时间治疗后摄片复查其位置不改变；输尿管插管摄平片，注射造影剂后摄前后位片和斜位片，阴影不一与输尿管重叠；留取尿液行显微镜检查，尿中无红细胞。

5.腹腔淋巴结钙化 两者在X线平片上均有不透光阴影，有时诊断混淆。腹腔淋巴结钙化阴影，表现密度低，结构不均匀，边缘不光滑。不同时间、不同体位摄片，其阴影位置发生改变。行输尿管插管后摄前后位片和斜位片，如果阴影不与输尿管导管相重叠，则为淋巴结钙化；注射造影剂后，输尿管、肾盂无积水，阴影不与输尿管重叠，则进一步证实是淋巴结钙化。

6.输尿管肿瘤 输尿管阴性结石和输尿管肿瘤两者均有上尿路梗阻、积水，故需加以鉴别。输尿管肿瘤一般无绞痛，以无痛性肉眼血尿为其特点，患者多以血尿就诊；晚期由于输尿管肿瘤侵犯输尿管外，腹部可能触到肿块；排泄性及逆行性尿路造影，显示肿瘤上方输尿管扩张，肿瘤部位充盈缺损；尿脱落细胞检查，可找到瘤细胞。膀胱镜检查，如果是肿瘤，输尿管口有喷血。