输尿管损伤

由于输尿管的管径小和其柔韧性，并受背部肌肉和腹膜后脂肪及骨性结构的良好保护，因此，输尿管损伤是泌尿生殖系最少见的损伤。

(一)流行病学

在输尿管损伤中，绝大多数为医源性损伤，约占82%，其余为外源性损伤。在外源性损伤中穿透伤占90%，钝性损伤约占10%。

(二)病因

输尿管损伤根据损伤的原因分为四类。

1.手术损伤 输尿管与卵巢血管、卵巢、阔韧带、子宫及直肠等相近，特别与子宫动脉相近。输尿管血液分段供应，盆部输尿管的上部来自髂总动脉，痔上痔下动脉及膀胱上动脉。

(1)开放手术损伤：凡是腹腔、盆腔手术，尤其广泛分离盆腔的手术，如子宫根治性切除，特别是输尿管下1/3段，易损伤供应输尿管的血管，引起输尿管坏死。手术引起的损伤常见类型：①结扎：有全结扎和部分结扎；②钳夹：轻者自行恢复，重者造成输尿管狭窄或坏死后形成尿瘘；③离断或切开；④扭曲：输尿管扭曲成角使尿液引流不畅或梗阻，致输尿管肾盂积水；⑤广泛剥离缺血性坏死：一般在损伤后1～2周，输尿管破溃形成尿外渗或尿瘘。

(2)内镜手术损伤。

2.外伤性损伤 输尿管全长位于腹膜后间隙，有坚强的肌肉、腹内脏器及骨盆保护，所以输尿管不易受到外伤。战时常由弹片、弹丸、刺刀，房屋或工事倒塌等造成输尿管损伤。平时多见于交通事故或工伤事故，常合并其他脏器多处损伤。损伤类型多数是输尿管壁的部分撕裂、完全断裂或部分缺损，单纯性损伤少见。

3.器械损伤 输尿管内用过硬的导管或带有金属芯子的导管扩张输尿管用力过大，采用输尿管套石篮取石用力过大或高压注射液体，均可引起输尿管损伤，但此种损伤以黏膜损伤多见，不发生尿瘘。但也可以引起输尿管撕裂或断裂而发生尿瘘。输尿管原有狭窄、感染、结石、畸形，常是损伤的诱因。

4.放射性损伤 因盆腔肿瘤、子宫颈癌行放射性治疗时引起输尿管水肿、出血、狭窄、梗阻。输尿管破溃发生尿外渗或尿瘘。

输尿管损伤的类型有：部分或完全断裂、部分或全部结扎、部分或全部压碎。由于广泛剥离、钳夹致缺血坏死、由于扭曲成角导致部分或全部阻塞。输尿管损伤后，发生感染、尿外渗、尿瘘，输尿管梗阻和肾功能损害。

(三)病理生理

输尿管损伤类型包括结扎、切断、切开、夹伤、部分切除及损害输尿管的血液供应。输尿管的轻微的挫伤均能自愈，并不引起明显的输尿管狭窄。输尿管损伤后发生腹膜后尿外渗或尿性腹膜炎，感染后发生脓毒症。输尿管被结扎或切断，近端被结扎，可致该侧肾积水，若不及早接触梗阻，会造成肾萎缩。双侧均被结扎，则发生无尿。输尿管被钳夹、外膜广泛剥离或被缝在阴道残端时，则可发生缺血性坏死。一般在1～2周内形成尿外渗或尿瘘，伴输尿管狭窄者可致肾积水。

(四)临床表现

1.创伤史 输尿管损伤多有外伤、手术史。

2.症状

(1)疼痛：由于输尿管部分或全部梗阻，致患侧腰部或腹部疼痛。

(2)尿外渗：尿液进入腹腔或腹膜后，由于化学性刺激引起腹膜炎，出现腹膜刺激症状，腹部有压痛、反跳痛；腹部及盆腔有肿块，穿刺肿块可以抽出尿液。

(3)尿瘘：当尿液与外界相通后，有尿液流出即形成尿瘘，尿液可以自组织损伤部位或阴道流出。引起压痛、肌痉挛、感染。

(五)诊断

1.创伤史。

2.具有腹痛、感染、无尿、血尿、尿瘘及尿外渗等临床表现。

3.静脉尿路造影、逆行输尿管插管和肾盂输尿管造影、B型超声检查、CT检查可明确诊断。

(六)诊断标准

1.有腹部闭合伤或开放伤史。有输尿管器械操作或盆腔、腹腔手术史。

2.血尿或积尿、漏尿。双侧损伤可无尿。

3.腹痛、腹胀，体温升高。

4.局部肌紧张或有肿块，有时可触及伤侧肾脏。

5.膀胱镜检查，静脉注射靛胭脂后伤侧输尿管口不排蓝液，而尿漏液呈蓝色。

6.静脉肾盂造影，尤其是大剂量对比剂注射，可见对比剂外渗。时间较长者可有肾积水，输尿管完全性误扎者可不显影。

7.当静脉肾盂造影不能明确诊断但疑有输尿管创伤时应行逆行尿路造影以提高诊断率。

8.B型超声及放射性核素肾图检查，有助于诊断。

9.腹腔积尿时行腹腔穿刺可抽出尿样液体。

(七)鉴别诊断

1.肾损伤 肾损伤是泌尿外科常见损伤之一。有创伤史，分闭合性和开放性损伤两种。根据肾损伤的程度分为挫伤、撕裂伤和完全碎裂等，可发生血尿、尿外渗、尿瘘、肾功能损害。肾挫伤有轻微血尿或没有血尿，如不与肾盂相通，血液进入肾周围而出现血肿。肾脏碎裂时出血严重，血尿明显，上腹部局部可迅速出现血肿，发生休克。患侧腰部有肿块，压痛、叩痛。大剂量排泄性尿路造影，造影剂外渗到肾周围，肾脏形态失去正常形态。肾盂内充满血块时，显示肾盂、肾盏充盈缺损。

2.膀胱损伤 有创伤史，有血尿，闭合性损伤尿液进入腹腔，形成腹膜炎或尿外渗；开放性损伤尿液自伤口流出，形成尿漏，两者有时混淆。但两者损伤史不同，膀胱损伤常合并骨盆骨折，无肾功能损害。可行导尿术及注水试验。疑有膀胱损伤者，插入导尿管，如有血尿则有膀胱破裂的可能。注入200ml无菌生理盐水，几分钟后再抽出，抽出的量少于注入的量说明有尿外渗。但应注意有假性的可能。经导尿管注射造影剂50～100ml，摄膀胱前后位及斜位片，见造影剂外渗到膀胱外，可以显示膀胱破口；膀胱内注入亚甲蓝，经瘘口流出的液体为蓝色，亦可证明膀胱破裂。

3.急性腹膜炎 急性腹膜炎可有腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛等，两者有相似之处。但该病多由脏器穿孔、肠梗阻，急性阑尾炎所继发，伴有寒战、发热。没有创伤史，无排尿困难，采用导尿术或膀胱造影方法可以鉴别。