甲状腺功能亢进症

一、概述

甲状腺功能亢进症简称甲亢，指甲状腺呈现高功能状态的一组疾病，其共同特征为甲状腺激素分泌增加而导致的高代谢和基础代谢增加和交感神经系统的兴奋增加，病因不同者有不同的临床表现。

二、病因和发病机制

本病的病因和发病机制至今尚未明确，但根据近二三十年的研究证实，本病主要是在遗传基础上由精神刺激等应激因素而诱发自身免疫反应所致。多数人认为，可能是由于病体T细胞的免疫监护系统和调节功能有遗传性缺陷，当出现精神刺激、感染等应激状态时，体内免疫稳定性被破坏，引起产生甲状腺刺激性免疫球蛋白(TSL)的B细胞增生，分泌大量自身抗体TSL而致病。发病后，T、T增高，作用于淋巴细胞影响免疫机制，使病情继续恶化。精神因素等应激状态诱发本病，推测可能因为应激反应影响T细胞的监护功能，使部分遗传缺陷者恶化而发病。

三、分类

1.甲状腺甲亢

(1)免疫性甲状腺病：毒性弥漫性甲状腺肿(toxic diffuse goiter)即Graves病。主要由自身免疫机制所致，甲状腺为双侧弥漫性的肿大，可有突眼症，又称弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症，突眼性甲状腺肿。

(2)功能自主性：自主性高功能甲状腺结节或腺瘤。本病与多克隆细胞株Gsa突变有关，结节可多个或单个，甲亢起病缓慢，无突眼甲状腺扫描呈热结节，且不为外源性甲状腺激素抑制。结节外甲状腺组织摄碘功能因垂体分泌TSH功能受甲状腺激素所抑制而减低，甚至消失，多个高功能结节应和多结节性甲状腺肿伴甲亢相区别。

(3)多结节性甲状腺肿伴甲亢：又称毒性多结节性甲状腺肿(Plunmr)病，病因不明，常为甲状腺结节性肿大，患者多年后出现甲亢症状，甲状腺扫描特点为摄碘功能呈不均匀分布，外源性TSH和甲状腺激素并不改变摄碘功能。

(4)碘源性甲状腺功能亢进症(简称碘甲亢)：与长期大量摄碘或含碘药物有关。患者的甲状腺碘代谢常有缺陷，可伴有结节，无突眼。

(5)新生物形成：甲状腺滤泡样或乳头样癌可因肿瘤产生过多甲状腺激素而引起甲亢。

2.垂体性甲亢 由于垂体肿瘤分泌过多TSH，常同时有肢端肥大症，颇罕见，部分患者可因下丘脑产生TRH过多引起血清泌乳激素增多。

3.异位TSH综合征 绒毛癌、葡萄胎、支气管癌和直肠癌等恶性肿瘤均可分泌TSH样物质而引起甲亢。严格说来此病也是一种异位性甲状腺激素分泌过多症。

4.卵巢甲状腺肿 卵巢畸胎瘤中含有甲状腺组织，可引起甲亢。

5.医源性甲亢 由于摄入过多的甲状腺激素所引起。

6.暂时性甲亢 由于亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎及放射性碘或手术损伤等。由于甲状腺滤泡的破坏，甲状腺激素溢出进入血循环，可引起一过性甲亢。

四、临床表现

1.高代谢综合征 患者怕热。多汗。常有低热，发生危象时可出现高热，患者常有心动过速、心悸、食欲亢进等表现。

2.神经系统 易激动，精神过敏，舌和手掌向前伸出时有细震颤，失眠紧张，思想不集中，焦虑烦躁，多猜疑等，有时出现幻觉，甚至躁狂症。

3.甲状腺肿大 轻、中度弥漫性肿大，质软，无压痛。其肿大程度与病情轻重无关。于两侧上下极常可听到收缩期吹风样杂音，重时能扪及震颤。

4.突眼

(1)非浸润性突眼：因交感神经兴奋性增高所致，多为双侧。表现为：①睑裂增宽，少瞬目；②上睑挛缩，下视时上睑不能随眼球运动迅速下落；③上视时前额皮肤不皱起；④眼球辐辏反应差。

(2)浸润性突眼：又称“内分泌性突眼”、“眼肌麻痹性突眼症”或“恶性突眼”，较少见，病情较严重。也可见于甲状腺功能亢进症状不明显或无高代谢症的患者中，主要由于眼外肌和球后组织体积增加、淋巴细胞浸润和水肿所致。

5.心血管系统 可出现心动过速，静息或睡眠时心率仍快为本病的特征之一。心率失常以早搏最常见，常为房性，心房颤动也较常见。心尖区第一心音亢进，常可闻及收缩期吹风样杂音。

6.消化系统 多食，易饥，消瘦，大便次数增多，无黏液及脓血。甲状腺激素对肝脏也有直接毒性作用，可致肝大和转氨酶升高。

7.血液系统 可有粒细胞减少，血小板低，偶有血小板减少性紫癜。贫血常见。

8.生殖系统 女性月经稀少或闭经，男性可有乳房发育、阳痿。

9.运动系统 肌肉软弱无力。慢性甲亢性肌病多见于老年人，四肢近端肌肉最常受累。周期性麻痹多见于年轻男性，发作时血钾低，有时伴低血镁。饱餐、糖负荷及精神因素可诱发发作。重症肌无力常与Graves病同时发生，二者均为自身免疫病。

10.皮肤及肢端 小部分患者有典型对称性黏液性水肿，此与甲状腺功能减退症者类似，均与皮肤的自身免疫性损害有关。多见于小腿胫前下段，有时可见于足背和膝部、面部、上肢，胸部甚至头部。初起呈暗紫红色皮损、皮肤粗厚，以后呈片状或结节状叠起，最后呈树皮状，可伴继发感染和色素沉着。少数患者尚可见到指(趾)端软组织肿胀，呈杵状，掌指骨骨膜下新骨形成，以及指或趾甲的邻近游离边缘部分和甲床分离现象，称为指端粗厚(acropachy)。

11.特殊表现

(1)淡漠型甲亢：多见于老年患者，甲状腺激素增多症候群及眼征、甲状腺肿大均不明显，而主要表现为淡漠、乏力、消瘦、嗜睡、反应迟钝。

(2)甲亢性心脏病：在已明确甲亢病诊断的基础上，具有下列一项或以上异常，且未证实有其他心脏病即考虑诊断。①心脏增大；②显著的心律失常：心房纤颤最常见，频发房性、室性早搏或房室传异阻滞；③心力衰竭：左心和(或)右心衰竭均可发生，右心衰竭较常见，为高排出量性心力衰竭。

经抗甲亢治疗，甲状腺功能亢进缓解时心脏异常好转或完全恢复则可确诊。

(3)T型甲亢：临床表现为与普通甲亢无异，但症状较轻，其特征为TT、FT，升高，促甲状腺激素(TSH)降低，但T、FT正常。

(4)亚临床甲亢：其特征为血T、T水平正常，TSH降低，无或仅有轻度甲亢表现。

五、检查

(一)实验室检查

目前认为FT、FT、超敏TSH是诊治Graves病的首选检查项目，其次为T、T 。近年来甲状腺自身免疫性抗体也使用较多，而TRH兴奋试验、摄I率检查、基础代谢率测定已很少应用。

1.代谢检测 基础代谢率(BMR)正常范围：-10%～+15%。约95%甲亢患者高于正常，现已很少使用。

2.甲状腺摄碘功能检查

(1)甲状腺摄I率检查：Graves病摄碘率增高。且高峰提前，但现在很少用于此病的诊断，而主要用于鉴别不同病因的甲亢，还用于放摄I治疗前对甲状腺摄碘能力的估计。

(2)甲次腺放射性核素显像：本项检查对鉴别自主性高功能性甲状腺腺瘤有特殊意义，但对Graves病诊断意义不大。

(3)血清甲状腺激素测定：①血清T、T对甲亢的临床意义包括甲亢的初步诊断，监测甲亢复发，判断甲亢的严重程度、疗效及对疾病的长期随访；②T和T易受甲状腺激素结合球蛋白(TBG)的影响。TBG可因雌激素、妊娠、病毒性肝炎等因素的影响而升高，因雄激素、严重肝病、强的松等影响而下降，临床参考时要慎重考虑；③血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT)、游离四碘甲状腺原氨酸(FT)测定。FT、FT比T、T能更直接反映甲状腺的功能状态，且较少受TBG浓度的影响，是诊断甲亢的首选检验之一。

目前上述四项指标在Graves病中最为常用，它们对甲亢的诊断、治疗、随访均有重大意义。

(4)下丘脑-垂体-甲状腺轴动态试验：①超敏TSH测定：超敏TSH是目前甲亢初步诊断的首选试验，对评估疗效和判断甲亢复发也有重大意义，绝大多数初发或未良好控制的Graves病患者超敏TSH低于正常值；②TRH兴奋试验：近年已较少采用，目前主要用于对内分泌性突眼的诊断，有时也用于诊断表现不典型性的甲亢患者；③T抑制试验：意义与TRH兴奋试验相同，极少使用。

(5)甲状腺自身免疫性抗体测定：甲状腺自身抗体分为两类，即兴奋性抗体和非兴奋性抗体。临床常测定的兴奋性抗体是TRAb，非兴奋性抗体包括TGAb、TMAb、TPOAb。

测定TRAb的临床意义如下：①诊断Graves病：因在初发的Graves患者中TRAb的阳性率高达80%；②疗效随访：因为TRAb是Graves病停药的重要特征；③预测新生儿甲亢；④预后判断：因为经抗甲状腺药物治疗后TRAb不易转阴的患者，复发的机会较大。

非兴奋性抗体如TGAb、TMAb、TPOAb在本病中均可阳性，但滴度远不如桥本甲状腺炎高。

(二)影像学检查

B超主要用于了解甲状腺肿大的程度和性质，眼球后B超有助于甲亢眼病的诊断和鉴别诊断。

六、诊断

1.功能诊断 典型病例经详细询问病史，依靠临床表现即可诊断，不典型病例，尤其是小儿、老年或伴有其他疾病的轻型甲亢(或亚临床型甲亢)病例里易被误诊或漏诊，可参考甲状腺功能检查和其他必要的特殊检查。

2.病因诊断 在确诊甲亢的基础上，应先排除其他病因所致的甲亢，再结合患者有眼征、弥漫性甲状腺肿、血TSAb阳性等，可诊断为此病。有结节者需与自主性高功能甲状腺结节、多结节性甲状腺肿伴甲亢、毒性腺瘤、甲状腺癌相鉴别。

七、诊断标准

甲状腺功能亢进症诊断标准

1.诊断指数(表6-1)

表6-1 甲状腺功能亢进症诊断

2.计量诊断(表6-2，表6-3)

表6-2 甲亢症计量诊断表

表6-3 甲亢症化验补充计量诊断法

3.计分诊断 对甲状腺功能亢进患者的普通症状和体征，Spaulding SW et al统计了在报告中出现的频率，并拟定出计分诊断标准见下表6-4。

表6-4 甲状腺功能亢进症计分诊断标准

八、鉴别诊断

1.单纯性甲状腺肿 除甲状腺肿大外，无甲亢的症状和体征，血清T、T水平正常，TSH常或偏高，吸I率升高。

2.无痛性甲状腺炎 临床经过与亚急性甲状腺炎相似，但无甲状腺疼痛，甲状腺穿刺为局灶淋巴细胞浸润。

3.桥-本甲状腺炎 本病早期也可伴有短时间血中T、T升高。甲状腺较硬不均匀，TGAb、TPOAb阳性，滴度高且不易阴转，有时与Graves病同时存在，也可互相转变。必要时可行细针吸取细胞学检查以明确诊断。

4.自主性高功能甲状腺结节 曾称毒性腺瘤，常发生在40岁以上的患者。血清T显著升高，甲状腺I扫描为单个吸碘亢进的热结节，周围的甲状腺组织受抑制。

5.毒性多结节性甲状腺肿或结节性甲状腺肿伴甲亢 在多年结节性甲状腺肿的基础上发生，无突眼，老年多见，易出现心脏的异常。

6.碘甲亢 有长期大量摄取碘病史如服用胺碘酮。原有甲状腺结节又有碘缺乏者，摄碘过量易诱发本病。

7.滤泡性甲状腺癌 包括转移癌灶也能分泌甲状腺激素，使血中甲状腺激素水平升高。

8.其他 如垂体TSH瘤、异源性TSH综合征等因血中TSH水平增高引起继发性甲状腺功能亢进症，但均少见。

九、特殊症状及并发症的诊断

(一)甲亢性心脏病

绝大多数的甲亢患者有心动过速、心音亢进、脉压增宽等较轻的临床表现，但部分患者由于甲亢长期未得到适当治疗，以致伴发心律失常(以过早搏动和房颤最常见)、心力衰竭等严重的心血管并发症，称为甲亢性心脏病。

诊断依据：

1.根据症状、体征和实验室检查已确诊甲亢，心血管症状发生于甲亢之后。

2.有下列一项或一项以上心脏异常：明显心律失常(阵发性或持续性房性纤颤；频发房性期前收缩或束支传导阻滞等)、心脏增大、心力衰竭、患甲亢后发生急性心肌梗死或心绞痛。

3.甲亢痊愈或基本缓解后，上述心脏异常消失或缓解。

(二)内分泌性突眼

内分泌性突眼症是指患者有典型的突眼症状和体征，且TR兴奋试验呈低平曲线。内分泌性突眼是一种统称，其中98%以上的患者与甲亢有关，称甲亢性突眼症。

1.甲亢性突眼症的分类、分级 甲亢性突眼症可分为两大类。

(1)第一类称为非浸润性突眼症：又称单纯性突眼或良性突眼，女性多见，预后较好，一般只有眼征(凝视征、上睑挛缩征)，无浸润症状。可有眼球突出，但不大于20mm。

(2)第二类称为浸润性突眼症：又称水肿性突眼或恶性突眼，此病虽仅占甲亢性突眼的5%，但病情重，预后差，男性多于女性。最常见的表现为眼部浸润症状，如多泪、眼胀、异物感等，尤以层起时明显，突眼大于20mm，眼外肌、角膜、视神经均可受累。甲亢性突眼症可出现多种眼征，如凝视征、瞬目减少征、上睑挛缩征、眼睑震颤征、额皱减少征、辐辏无能征。

(3)3级突眼症：指突眼度大于20mm。所谓突眼度是指双侧眶前上嵴连线与角膜最前端的距离，东方人突眼度一般不大于16mm，近视患者可稍大，但上眼应不大于17mm，当患者突眼度大于17mm即可诊断为眼球突出，大于20mm即属3级突眼。就程度分类，突眼度17～20mm属轻度，多见于良性突眼症，21～26mm为中度，属3级突眼症，特别严重者可超过30mm。

(4)4级突眼症：指眼外肌受累，眼外肌发炎后纤维化可使眼球活动受限，可为一侧或双侧受限，最多累及的是下直肌，其次易累及的是内直肌，眼外肌受累通常伴有复视。当眼睑不能闭合时，角膜易受损伤和感染，轻者溃疡，重者可穿孔。少数严重患者因眶内压增高，影响视神经血供，引起视乳头水肿、视神经炎或球后神经炎，甚至视神经萎缩，视力丧失。

2.诊断依据 双侧突眼伴典型甲亢者一般不难诊断，但当仅有中侧突眼或突眼不伴甲亢时诊断应慎重，须排除眶内肿瘤、眶内出血等。当排除各种原因后，如果TRH兴奋试验呈低平曲线，特别是TRAb呈阳性者才支持甲亢性突眼症的诊断。明确诊断内分泌性突眼症后需进一步鉴别其属何种类型、哪一级别。

(三)甲亢合并低钾性周期性瘫痪

此病好发于黄种人，男性显著多于女性。诱因往往为劳累、精神紧张、寒冷、高糖类(碳水化合物)摄入。目前认为甲亢周麻的发病机制是钾从细胞外过多地转移到细胞内，造成细胞内外钾离子梯度异常，使肌细胞不能复极化而瘫痪。

(四)甲亢危象

甲亢危象是在甲亢未得到治疗或虽经治疗但病情仍未控制的条件下，因某种应激使病情加重，达到危及生命的状态。男女均可发病，较为罕见。诱因往往为感染、放射性I治疗后、甲状腺手术、各种应激等。

1.临床表现

(1)典型甲亢危象：原有甲亢症状加重，并出现以下表现：高热、体温在39℃以上；心率快达160次/min或以上。心搏强而有力，部分患者可有心律失常；呕吐、腹泻、大汗、脱水、电解质紊乱；精神神经障碍、谵妄、昏睡和昏迷。

(2)不典型甲亢或原有全身衰竭、恶病质的患者发生危象时可只有某一系统表现：①心血管系统：心房纤颤等严重心律失常或心力衰竭；②消化系统：呕吐、腹泻、黄疸；③精神神经系统：淡漠、木僵、嗜睡、昏迷；体温过低、皮肤干燥无汗。

(3)先兆危象体温在38～39℃；心率在120～159次/min，也叫心律失常；食欲不振、恶心、大便次数多、多汗；焦虑、烦躁不安、危急预感。

2.实验室检查 血清T、T、rT升高，FT和FT增高更明显些，但与无危象的甲状腺功能亢进症间没有明确的界线。

(五)甲亢合并妊娠

诊断依据

1.典型的临床表现 除有高代谢症候群，孕妇还可出现突眼症、甲状腺明显肿大，甚至伴血管杂音、体重下降、肌无力等症状。

2.血清T、T偏高，超敏TSH低于正常。

(六)亚临床甲状腺功能亢进症

亚临床甲状腺功能亢进症的实验室诊断十分关键，应确保检验的准确性和可重复性。美国达成的共识认为，TSH的检验敏感性至少应达0.02mU/L。临床上诊断SH应符合以下条件：

1.血清TSH水平低于正常参考值下限，FT、FT在正常参考值范围内。

2.排除可引起血清TSH暂时降低的其他原因。如甲亢治疗过程，正常妊娠，正常甲状腺功能病态综合征，下丘脑、垂体功能障碍以及应用呋噻米、多巴胺、糖皮质激素等药物。

3.内源性SH可查到明确的甲状腺病因：外源性SH与服用过量的L-T有关。怀疑SH应作详细的甲状腺体检及影像学检查，测定甲状腺球蛋白抗体(TGA)、甲状腺微粒体抗体(MCA)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、TRAb，必要时进行细针抽吸活组织检查(FNAB)常可作出病因诊断。

此外，依TSH水平还可分类诊断TSH显著降低的SH和TSH轻度降低的SH。有认为其界定分别是TSH<0.1mU/L和TSH0.1～0.45mU/L。亚临床甲亢中，一部分也有临床表现，如轻微神经精神症状，甚至出现房颤，多见于TSH显著降低的SH，有的学者认为应称之“轻微甲亢”；而完全无临床表现，仅有低TSH，除外垂体病变及其他原因者，才诊断为SH。

(七)碘致甲状腺功能亢进的诊断标准

1.有服碘史。

2.临床和实验室证实甲亢。

3.不伴有突眼。

4.TSH受体抗体(TRAb)和其他甲状腺的抗体阴性。

5.甲状腺I摄取率低下。

6.多数患者存在甲状腺肿或自主功能结节。

(八)甲状腺功能亢进性关节病

1.临床表现

(1)具有典型的甲亢临床表现：起病一般缓慢，女性多见，有典型的高代谢综合征，神经兴奋性增强，症群波及到周身各系统，如食多消瘦、乏力、怕热多汗、烦躁易激动、心悸、气短及甲状腺肿大、眼球突出症等。

(2)运动系统表现：具有临床表现出现晚、早期症状不显著、特征性差的特点，易被忽视，及至症状明显、引起足够重视时，病情已较严重。①骨质疏松可致出现骨髓疼痛，首先累及小的骨髓、扁平骨，其次为椎骨和长骨。病理性骨折见于严重骨质疏松者，以椎骨和长骨常见；②肩胛骨和骨盆带近躯体的肌群萎缩，软弱无力，行动困难；③甲状腺杵状指(趾)：为一综合征，包括杵状指、突眼、胫前黏液水肿，好发于甲状腺功能亢进手术和放射性I治疗之后，起病隐袭。

2.实验室检查

(1)诊断甲亢常用的检查：①基础代谢率：高出预测值15%以上；②甲状腺I摄取率：增强及高峰提前；③血清总T增高；④血清总T增高；⑤血清游离T增高；⑥血清游离T增高；⑦T抑制试验：不被抑制或小于50%；⑧促甲状腺激素释放激素兴奋试验：阳性。

(2)帮助诊断本病的实验室检查：①血钙：一般高于正常值，偶可降低；②尿钙：增高；③血清AKP：增高；④血清BGP：增高。本项检查敏感性高，特异性强，可作为诊断甲亢性骨病的可靠指标。

(3)X线：骨皮质变薄，骨小梁变小且细，椎体双凹变形，椎体和长骨病理性骨折的相应表现。年龄较大者，除骨质疏松外，也可同时见到骨质增生表现，为骨的退行性变化。

3.诊断标准

(1)好发于20～50岁，女性多于男性。

(2)有高血钙低血磷症候群。

(3)明显的骨痛，伴压痛、关节肿痛，伴关节积液，活动受限，骨髓畸形，身材变短，病理性骨折等。

(4)典型的X线表现：骨膜下皮质吸收，脱钙，囊肿样改变，骨折和(或)畸形。

(5)血钙增高，血甲状旁腺素增高，血清碱性磷酸酶增高，尿钙、磷增加，皮质醇抑制试验呈阳性。

(九)隐蔽型甲亢诊断标准

1.多见于60岁以上的老年人。

2.不出现多动、震颤、怕热等典型的甲亢症状。

3.表情忧郁、眼睑浮肿易误诊为甲低；多因心力衰竭、心律不齐始引起注意。

4.甲状腺功能检查确诊血T、T摄取率、T增高，I甲状腺摄取率正常或增高，应考虑适用抗甲状腺制剂或I治疗。

(十)淡漠型甲亢诊断标准

多见于中年、老年患者，其临床表现，尤其是精神状态，与一般甲亢不同，有以下特点。

1.神经、精神状态 淡漠、抑郁、迟钝、嗜睡，震颤少见。

2.皮肤、面容 皮肤干冷、起皱，可有色素沉着，面容早衰而憔悴，消瘦。

3.眼征 一般无突眼，但眼神发呆，可有眼睑下垂。

4.甲状腺 往往轻度肿大，常有结节。

5.肌肉 肌肉消瘦，常有严重的近端性肌病，累及肩部、髋部肌肉。

6.心脏 脉率轻度或中度加快，甚少超过110次/min。心脏往往扩大，心力衰竭较常见，心搏往往并不特别有力，暂时性或持久性心房颤动者，可有室性早搏。

7.演进 病情多严重，易发生危象，患者可迅速进入半木僵状态或昏迷，体温不甚高，心率可不太快，不像一般甲亢危象那样激动，可有谵妄。

8.实验室检查显示甲状腺功能亢进，甲状腺吸I往往轻度增高，血清蛋白结合碘或T升高，基础代谢率也增高。

总的说来，甲状腺功能变化不如典型甲亢患者那样显著，但肯定有不正常，诊断的关键在于临床上识别此种类型。

(十一)三碘甲状腺原氨酸型甲状腺功能亢进症诊断标准

1.具有甲状腺功能亢进的症状和体征。

2.血清T在正常范围。

3.血清游离型T在正常范围。

4.摄I率正常或增高，不能为外源性T所抑制。

5.血清T增高。

(十二)慢性甲状腺功能亢进性肌病(CTM)诊断标准(Ramsay et al)

CTM是甲亢的神经肌肉并发症之一。

1.临床确诊为甲亢，伴或不伴有慢性肌力减退和肌萎缩。

2.肌电图提示 以运动单位时限缩短为突出特征的肌病型改变。

3.肌肉组织病变 提示以肌源性损害为主。

4.除外其他原因引起的神经肌肉病变。

符合上述1、3、4或1、2、4项则可诊断为CTM，其中1、4项为基本条件，但如不具备两项或三项目前无法确定CTM，尤其是在无肌力减退和肌萎缩者。

(十三)甲状腺肌病

1.甲状腺肌病诊断标准之一

(1)四肢近躯干端肌肉无力或萎缩，有时可见粗大的肌纤维震颤。

(2)甲状腺功能亢进症状。

(3)少数患者出现球麻痹症状(如吞咽、咀嚼、言语困难)。

(4)肌电图检查低电压双相或多相电位。

(5)治疗甲状腺功能亢进后症状有明显改善。

2.甲状腺肌病诊断标准之二

(1)起病缓慢，多数与甲亢的主要表现同时出现，但是肌病程度与甲亢严重无关。

(2)肢体近端肌受累较远端肌明显，肩胛带肌受累程度重于骨盆带肌，伸肌重于屈肌，患者常诉起床、抬臂过头、起立及上楼困难。少数患者可有肌束颤或肌痛，腱反射多数正常，感觉无异常。

(3)血及尿肌酸含量增高、血磷酸肌酸激酶活性正常或降低。

(4)肌电图示非特异性肌病图形。

(5)肌肉活组织检查可见肌萎缩、局灶性退行性变性伴巨噬细胞及淋巴细胞浸润、脂肪浸润及轻度结缔组织增生。

3.慢性甲亢性肌病诊断标准

(1)有甲亢和肌病两方面的症状。

(2)摄I率、三碘甲状腺原氨酸(T)、甲状腺素(T)值高于正常。

(3)肌电图和肌活检符合肌源性疾病。

(4)针对甲亢治疗效果显著。

(十四)甲亢伴重症肌无力诊断标准

1.有甲亢的主要临床表现，如怕热多汗，多食善饥，体重减轻，头晕手颤，心慌急躁，大部分患者有不同程度的甲状腺肿大和突眼。

2.有典型的重症肌无力临床表现，疲劳后加重、休息后减轻等特点。

3.新斯的明或腾喜龙(依酚氯铵)试验阳性。

4.摄I率、T、T值高于正常。

5.乙酰胆碱受体抗体(AchR-Ab)滴度增高。

6.肌电图主要出现渐减波现象，即开始电位正常，以后波幅与频率渐减低。

7.按甲亢和重症肌无力治疗均有明显效果。

(十五)甲亢伴周期性瘫痪诊断标准

1.有甲亢的临床表现。

2.急性起病的四肢弛缓性瘫痪，瘫痪的特点是近端重、远端轻、下肢重、上肢轻。

3.摄I率、T、T值高于正常。

4.血清钾低，心电图有低钾改变。

5.补钾治疗瘫痪迅速恢复。

(十六)甲状腺功能亢进性心脏病

1.诊断依据 甲亢性心脏病的诊断可依据以下几点：

(1)实验室确诊甲亢。

(2)具有下列心脏异常之一，如有明显的心律失常、心脏增大、心力衰竭或心绞痛、且排除其他器质性心脏病者。

(3)甲亢治愈后，心脏改变明显好转或恢复正常。

2.甲亢性心脏病计量诊断(见表6-5)

表6-5 “甲亢心”鉴别诊断计量表

临床应用方法：将患者的各种症状及体征(阳性或阴性)根据表中相应的诊断指数逐一记录下来，然后相加，其代数和>0者，可以诊断甲亢症；其代数和≤0者，可以排除甲亢症。甲亢性心脏病(简称甲亢心)的计量鉴别诊断表的应用，可将患者出现各项症状及体征(包括阳性及阴性的)的诊断指数，按3种心脏病各自相加，以各病诊断指数和的大小，作为鉴别的根据，其和大者就可诊断为此病。例如甲亢心指数较大者诊为甲亢心，冠心病指数较大者诊为冠心病，风心病指数较大者诊为风心病。

3.甲亢性心脏病诊断标准(美国纽约心脏病协会)

美国纽约心脏病协会建议将有房性心律失常、心脏增大或心力衰竭，并有甲亢的临床体征及生化证据，经特殊治疗后上述所见消失的患者诊为甲亢心。