高脂血症和高脂蛋白血症

一、概述

血浆中胆固醇(TC)和(或)甘油三酯(TG)等的异常增高称高脂血症。临床上较常见的高脂血症有高胆固醇血症、高甘油三酯血症及混合型高脂血症(TC与TG均升高)。脂质在血浆中的转运是通过与载脂合白结合形成脂蛋白复合物进行的。

根据脂蛋白的密度不同，按照超速离心法可分为5类，即乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、中间密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。

血清中脂质异常必然伴随脂蛋白异常，如LDL-C升高、HDL-C降低等。与脂质结合的球蛋白又称载脂蛋白(APO)，APO又分为A、B、C、D、E 5个亚型。脂质与APO结合后的复合物叫脂蛋白(LP)。LP具有水溶性。

脂蛋白是由蛋白质、胆固醇、甘油三酯和磷脂组成的球形大分子复合体。含甘油三酯多则密度低，少则密度高。

载脂蛋白是一种特殊蛋白，因与脂质结合担负在血浆运送脂类的功能，故称为载脂蛋白。血浆中的脂蛋白呈微粒状，外层由磷脂胆固醇构成，核心为甘油三酯。

二、病因及发病机制

1.高胆固醇血症 高胆固醇血症的原因包括基础值增高、高胆固醇和高饱和脂肪酸摄入、热量过多、年龄及女性更年期的影响、遗传基因的异常、多基因缺陷与环境因素的相互作用。

(1)基础血浆低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)水平高：与各种属的动物相比，人类的基础血浆低密度脂蛋白-胆固醇水平较高，可能与人体内的胆固醇转化为胆汁酸延缓，肝内胆固醇含量升高，抑制血浆低密度脂蛋白受体活性有关。这种较高的基础血浆低密度脂蛋白-胆固醇是人类临界高胆固醇血症的主要原因之一。

(2)饮食中胆固醇含量高：胆固醇摄入量从200mg/d增加到400mg/d，血中的胆固醇含量可升高0.13mmol/L。其机制可能与肝脏胆固醇含量增加，低密度脂蛋白受体合成减少有关。临床研究表明，在健康青年人中，每日饮食中胆固醇摄入量增加100mg，女性血胆固醇水平上升较男性明显。

(3)饮食中饱和脂肪酸含量高：每人每日摄入饱和脂肪酸理想的量应为每日总热卡的7%，若每日摄入饱和脂肪酸占每日总热卡的14%，可导致血胆固醇升高大约0.52mmol/L(20mg/dl)，其中主要是低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)。研究表明，饱和脂肪酸可抑制血浆低密度脂蛋白受体活性。

2.高甘油三酯血症 血浆中乳糜微粒和极低密度脂蛋白(VLDL)富含甘油三酯。血浆中甘油三酯浓度增高，实际上反映了乳糜微粒和极低密度脂蛋白(VLDL)浓度的增高，凡引起血浆中乳糜微粒和极低密度脂蛋白(VLDL)浓度升高的原因均可导致高甘油三酯血症。

(1)继发性高甘油三酯血症：许多内分泌及代谢性疾病、某些疾病状态、激素和药物均可引起高甘油三酯血症。

(2)基因异常：主要有乳糜微粒和极低密度脂蛋白(VLDL)装配的基因异常、酶和ApoCⅡ基因异常、ApoE基因异常等。

(3)原发性高甘油三酯血症：常见的类型有乳糜微粒血症(Ⅰ型高脂蛋白血症)、Ⅴ型高脂蛋白血症、肝脂酶缺乏、家族性异常β脂蛋白血症、家族性高甘油三酯血症、家族性混合型高脂血症、HDL缺乏综合征、家族性脂质异常性高血压。

三、分型及分类

目前仍沿用1970年世界卫生组织的建议，将高脂蛋白血症分为6型。

Ⅰ型：表现为TG增高，TC增高。

Ⅱa型：表现为LDL增高，TC增高。

Ⅱb型：表现为LDL及VLDL同时增高，TG增高，TC均高。

Ⅲ型：IDL增加，TG增高，TC增高。

Ⅳ型：VLDL增高，TG增高。

Ⅴ型：VLDL及CM同时增加，TG增高，TC增高。

高脂血症可分为原发性和继发性两大类。原发性高脂蛋白血症指脂质或脂蛋白代谢的遗传性缺陷及某些环境因素如饮食、营养等引起。继发性高脂蛋白血症指由于代谢失调的疾病如糖尿病、甲状腺功能减退症、肾病综合征等引起。

四、临床表现

高脂血症的临床表现主要包括两大方面：脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤和脂质在血管内皮沉积所引起的动脉粥样硬化。

由于高脂血症时黄色瘤的发生率并不高，动脉粥佯硬化的发生和发展则需要相当长的时间。因此许多高脂血症患者并无任何症状和异常体征发现，往往是在血液生化检验时被发现的。应详细询问病史和细致的体格检查，包括有无引起继发性高脂血症的相关疾病，个人生活，饮食习惯，引起高脂血症的药物应用史和家族史。有早年发生冠心病家族史者应注意遗传性疾病。体格检查则应注意有无黄色瘤、角膜环和高脂血症眼底改变。

五、检查

影响血脂和脂蛋白水平的因素，包括性别、年龄、体重、家族史、吸烟、饮酒、食结构、生活方式、多种疾病、药物、精神状态等；还同季节的转变而变动。因为正常人的血脂水平受到各种因素的影响，不像其他生化指标有较恒定的正常范围。

一般根据血清脂蛋白的水平达到某一程度是对动脉粥样硬化的发生和发展有危险性，确定高脂蛋白和高血脂的危险性界限。根根我国具体情况，1997年由全国血脂异常防治对策专题组制定并公布了第一个血脂异常防治建议，对血清中四种主要脂质和脂蛋白的浓度给了判断：

1.血清TC的合适范围 2.20mmol/L(200mg/dl)以下，5.23～5.69mmol/L(201～219mg/dl)为边缘升高，5.72mmol/L(220mg/dl)为升高。

2.血清LDL-C的合适范围 3.12mmol/L(120mg/dl)以下，3.15～3.61mmol/L(121～139mg/dl)为边缘升高，3.64mmol/L(140mg/dl)为升高。

3.血清HDL-CD的合适范围 1.04mmol/L(40mg/dl)以上，小于0.91mmol/L(35mg/dl)减低。

4.血清TG的合适范围 1.70mmol/L(150mg/dl)以下，1.70mmol/L(150mg/dl)为升高。

六、诊断标准

1.美国国立卫生研究所(NIH)全国胆固醇教育计划(NCEP)专家小组，1988年制定的标准见表24-1。

表24-1 血总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的分类[mmol/L(mg/dl)]

2.美国胆固醇教育计划(NCEP)专家小组1993年制定的标准

高胆固醇血症总胆固醇(Tch)>6.2mmol/L，三酰甘油(TG)>4.5～11.3mmol/L，高密度脂蛋白(HDL)<0.9mmol/L。

3.WHO 1980年制定的标准(表24-2)

表24-2 高脂蛋白血症的表现型及其特征

七、鉴别诊断

继发性高脂蛋白血症多有原发病的病史和特点，如糖尿病、甲状腺功能低下、肾病综合征。

1.糖尿病 常有多饮、多食、多尿及体重减轻等，血糖增高。有高甘油三酯血症、低HDL和高LDL血症。

2.甲状腺功能减退症 患者基础代谢率减低、食欲减退、便秘、不耐寒、体温下降、体重增加，蛋白质合成与分解均减少，骨骼及软组织生长缓慢、关节疼痛。精神委靡、声音低哑、语言缓慢不清、反应低下、嗜睡、记忆障碍，表情呆板淡漠、脸面水肿、上睑下垂、睑裂变小、鼻唇增厚、毛发稀少、睫毛、眉毛脱落、全身皮肤粗冷干厚，并有非凹陷性水肿。可有胸闷、心悸、气促症状，体格检查示心动过缓、收缩压下降、舒张压上升、脉压差缩小。严重患者常见心影扩大，听诊心音低钝，心室壁增厚，心室腔扩大(以左心室为著)，甚至有心包积液、心力衰竭，可出现呼吸-睡眠暂停综合征、腹水、肌肉松弛、无力。

女性患者可有月经过多或淋漓不尽。继发性甲减可有卵巢萎缩和闭经。男性患者则可表现为性欲减退、阳痿和精液减少。

对血脂的影响主要是IDL升高，部分患者TG升高。经甲状腺激素替代治疗后，血脂下降迅速。

3.肾病综合征 患者有高脂血症，低蛋白血症，大量蛋白尿，浮肿等。血脂的影响主要是出现Ⅱ型高脂蛋白血症，也有Ⅳ型和Ⅴ型。

4.尿毒症 常有慢性肾病病史，高血压，贫血，化验检查可见尿素氮、肌酐的增高。血脂的影响主要是合并VLDL升高。

5.皮质醇增多症 主要临床表现有满月脸，多血质，向心性肥胖，紫纹，痤疮，糖尿病倾向，高血压，骨质疏松等。本病多见于女性。化验检查可见皮质醇增高、尿17-OH升高且不被小剂量地塞米松所抑制。多有胰岛素抵抗，脂蛋白增多以LDL为主。

6.肥胖症 血TG和VLDL增高。

7.外源性雌激素 可使肝脏产生VLDL增多。