原发性慢性肾上腺皮质功能减退症

一、概述

慢性肾上腺皮质功能减退症分为原发性和继发性两类。原发性是由肾上腺本身疾病所致，继发性是指下丘脑-垂体病变引起促肾上腺皮质激素分泌不足所致。

原发性慢性肾上腺皮质功能减退症又称Addison病，是由于自身免疫、结核或肿瘤、白血病等原因破坏双侧肾上腺皮质大部分而导致肾上腺皮质激素分泌不足所致。临床上有疲乏无力、色素沉着、血压低、水、电解质代谢失常、胃肠功能紊乱等一系列表现。

二、病因和发病机制

1.自身免疫(特发性) 自身免疫反应使两侧肾上腺皮质破坏、萎缩、实质细胞减少、纤维组织增生，伴淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润。肾上腺髓质不受破坏。患者血中可发现抗肾上腺抗体，并且往往伴有其他自身免疫性疾病，如免疫性甲状腺炎、甲状旁腺功QS减退、卵巢功能早衰、1型糖尿病、恶性贫血及白斑等。

2.结核 肾上腺结核曾为本病最常见的病因，约占80%。随着结核病被控制，由结核引起者已明显减少。肾上腺结核常先有或同时有其他部位结核病灶，如肺、肾、肠等部位结核可经血行播散，引起两侧肾上腺感染，皮质和髓质常均被侵犯，呈干酪坏死病变，久病后可见肾上腺钙化灶。

3.其他 如癌肿转移、白血病浸润、淀粉样变、真菌感染、血管病变、肾上腺手术切除、放射治疗、某些药物(如酮康唑)等都可导致本病，但很少见。目前艾滋病已成为本病的一个原因。

三、临床表现

最具特征性者为全身皮肤色素加深，暴露处、摩擦处、乳晕、瘢痕等处尤为明显，黏膜色素沉着见于齿龈、舌部、颊黏膜等处。系垂体ACTH、黑素细胞刺激素(MSH)、促脂素(LPH)(三者皆来自一共同的前体物)分泌增多所致。垂体功能减退所致继发性肾上腺皮质功能减退者，皮肤色素变淡，可资鉴别。其他症状有：

1.消化系统症状 食欲不振为早期症状之一。较度者有恶心、呕吐、腹胀、腹痛，偶有腹泻，便秘较少见。腹痛位于上腹部，系隐痛，似消化性溃疡。

2.循环系统症状 常见者为头晕、眼花，血压降低，有时低于85/50mmHg，可呈直立性低血压而昏倒，危象时可降至零。

3.肌肉、神经精神系统症状 肌肉无力是主要症状之一，常由于软弱导致明显疲劳。本病伴有高钾血症，偶尔合并上升性神经病变称Guillain-Barre syndrome，可导致下肢软瘫或四肢麻痹。

4.结核症状 因结核所致者常有发热。有时有腹膜、肾、附睾、关节等结核症状为本病的前奏，有时详细检查时才发现肺、骨骼、睾丸、肠、淋巴结等有陈旧性或活动性结核病灶。

5.肾上腺危象 当患者并发感染、创伤，或因手术、分娩，或饮食失调而发生腹泻、失水，或中断皮质素(醇)治疗，或大量出汗，或过度劳累等应激状态下均可诱发危象。

6.其他症状 患者常有慢性失水现象，明显消瘦，体重大多减轻5～10kg以上，女性月经失调、闭经，常过早停经。

四、检查

1.血常规 可有轻度正色素性贫血，偶有大细胞性或恶性贫血，有时由于治疗前有脱水、血容量低下的原因，血红蛋白可正常。淋巴细胞和嗜酸细胞可以增多。

2.电解质 一般有血钠、血钾比值降低，而低钠、高钾并不多见，至危象时才出现明显的低钠和高钾。

3.糖代谢紊乱 多数患者空腹血糖低于正常。口服葡萄糖耐量试验(OCTT)可呈低平曲线，大部分患者餐后3小时血糖低于正常，说明对内源性胰岛素所致的低血糖不能做出反应。

4.排泄水负荷试验单纯水试验 90%的患者每分钟排泄量低于10ml，50%的患者低于5ml，重复行皮质素水试验时，可以得到纠正。此方法简单易行，诊断价值大，但试验前应先测血钠，血钠下降者易致水中毒，不宜进行。

5.尿17-羟与17-酮类固醇排泄量 大部分患者低于正常。

6.血浆皮质醇 多数患者低于正常，昼夜节律消失。

7.ACTH兴奋试验 本试验最具有诊断价值，常用方法为静脉滴注ACTH25U，以均衡速度维持滴注8小时，无论基础的尿游离皮质醇排泄量或血皮质醇原为降低、接近正常或正常，ACTH兴奋都无明显增多，部分患者反而较前降低，甚至降至零。如临床高度怀疑本病，应在试验前服用地塞米松1mg，可以预防危象发生。

为鉴别原发性或继发性肾上腺皮质功能减退，需用3日法ACTH兴奋试验。也可用人工合成的ACTH24肽25pg静脉注射，注射前及注射后30分钟测定血浆皮质醇，或者肌肉注射相同剂量前及注射后60分钟测定血浆皮质醇。正常人血浆皮质醇可增加276～552mmol/L(10～20μg/ml)。

8.ACTH测定 本病患者血浆基础ACTH测定明显增高，超过55pmol/L(250pg/ml)，多介于88～440pmol/L，正常人则低于11pmol/L(50pg/ml)。但少数其他疾病者由于应激作用，血浆ACTH水平也可高达132pmol/L(600pg/ml)。

9.影像检查 在结核性患者中有较高价值。

(1)X线：肾区平片可有以下征象；肾上腺密度均匀增高，呈细颗粒状，伴有粗颗粒状肾上腺钙化。

(2)B超及CT检查：肾上腺结核较易显示。CT检查可见圆形或椭圆形阴影，为非均质性低密度影，且可见颗粒状钙化阴影。

五、诊断标准

1.具有软弱、体重减轻、厌食、恶心、呕吐以及脱水、直立性低血压、皮肤和口腔黏膜色素沉着等典型的临床症状。

2.化验尿17-酮类固醇<5mg/24h，尿17-羟类固醇<2mg/24h，尿17-酮原类固醇<5mg/24h。

六、鉴别诊断

1.黑变病 色素沉着好发于面颊部，黏膜处无色素沉着，无消瘦乏力等临床表现，血皮质醇及ACTH正常。

2.血色病 由于含铁血黄素沉积而使皮肤色素加深，很少累及黏膜，且常伴肝肿大、糖尿病等，血皮质醇及ACTH正常。

3.慢性消耗性疾病 如肝硬化等，有相应疾病的临床表现，血皮质醇及ACTH正常。