垂体前叶功能减退症

一、概述

垂体前叶功能减退症是由于下丘脑或垂体的各种疾病及损伤所导致的垂体全部或绝大部分损坏后而引起的功能减退症(又称西蒙-席汉综合征)。

本病临床症状系由垂体前叶激素分泌不足所引起。可以是单个激素减少如生长激素(GH)、催乳素(PRL)缺乏或多种激素如促性腺激素(Gn)、促甲状腺激素(TSH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)同时缺乏。由于腺垂体分泌细胞是在下丘脑各种激素(因子)直接影响之下，腺垂体功能减退可原发于垂体病变，或继发于下丘脑病变，表现为甲状腺、肾上腺、性腺等功能减退和(或)鞍区占位性病变。

临床症状变化较大，可长期延误诊断，但补充所缺乏的激素治疗后症状可迅速缓解。

二、病因和发病机制

1.肿瘤压迫 下丘脑垂体附近的肿瘤，儿童期最常见的颅咽管瘤(多在鞍上，成年后可在鞍上和鞍内)，可压迫邻近神经血管组织，导致生长迟缓、视力减退、视野缺损、尿崩症等。成年期以垂体瘤最常见，腺瘤可分为功能性(PRL瘤、ACTH瘤、GH瘤)和无功能性(无生物学活性，但可有激素前体产生)。

直径大于1cm的称大腺瘤，小于1cm的称微腺瘤，瘤细胞有分泌功能的引起相应内分泌功能亢进症，大腺瘤压迫周围组织除出现定位症状外，也导致垂体功能减退。此外，有脑膜瘤、脊索瘤、视神经胶质瘤、表皮样肿瘤、乳癌颅内转移等。

2.下丘脑病变 如肿瘤、炎症、浸润性病变(如淋巴瘤、白血病)、肉芽肿(如结节病)等，可直接破坏下丘脑神经分泌细胞，使释放激素分泌减少，从而减少腺垂体分泌各种促靶腺激素、生长激素和催乳素等。

3.垂体缺血性坏死 最常见于产后大出血。妊娠期腺垂体明显增生肥大，加上垂体门脉血管无交叉重叠，缺血时不易建立侧支循环，若围生期由于前置胎盘、胎盘早剥、子宫收缩乏力等原因引起大出血、休克，使腺垂体血运障碍，血栓形成，腺垂体组织缺血坏死和纤维化。临床称为希恩(Sheehan)综合征。少数由于产褥感染或羊水栓塞引起垂体动脉栓塞或弥散性血管内凝血(DIC)而致腺垂体坏死。另外，糖尿病血管病变使垂体供血障碍也可导致垂体缺血性坏死。颞动脉炎、海绵窦血栓亦可引起垂体缺血。

4.感染和炎症 各种病毒性、结核性、化脓性脑膜炎、脑膜脑炎、流行性出血热、梅毒、真菌、疟疾等均可引起下丘脑-垂体损伤而导致垂体前叶功能减退。

5.手术、创伤或放射性损伤 垂体瘤切除、术后放疗或鼻咽癌等颅底及颈部放疗等均可损伤垂体，严重头部损伤可引起颅底骨折、损毁垂体柄和垂体门静脉血液供应，从而引起垂体功能减退。

6.糖皮质激素长期治疗 可抑制下丘脑CRH-垂体ACTH，突然停用糖皮质激素后可出现医源性腺垂体功能减退，表现为肾上腺皮质功能减退。

7.垂体卒中 可见于垂体瘤内突然出血、瘤体突然增大，压迫正常垂体组织和邻近神经组织，呈现急症危象。

三、病理

因病因而异。产后大出血、休克等引起者，腺垂体呈大片缺血性坏死，有时几乎扩展至全垂体，仅腺垂体后上方、柄部、中部及垂体后叶无累及，垂体动脉有血栓形成。产后10日内死亡者，坏死区周围尚有一层大吞噬细胞群，其附近可见纤维蛋白性血栓。如产后一次或多次出血，则垂体明显缩小，坏死区发生纤维化，腺垂体上部仅剩少许较大的嗜酸性细胞及少许嗜碱性细胞。大部分实质细胞消失，疏松组织内仅有内皮细胞群与单核细胞浸润。

淋巴细胞性垂体炎有炎症细胞弥漫性浸润，尤其是淋巴细胞可形成淋巴滤泡，主要是CD4细胞伴浆细胞及散在的组织细胞，不同程度的纤维化，无肉芽肿、巨细胞或血管炎样改变。外周内分泌腺如性腺、甲状腺及肾上腺皮质亦可有不同程度的萎缩。生殖器官显著萎缩。其他内脏亦小于正常，心脏可呈褐色变性。

四、临床表现

一般估计垂体组织破坏达50%以上才出现症状；达75%时症状明显；达95%以上症状严重。促性腺激素、生长激素和催乳素缺乏为最早表现；促甲状腺激素缺乏次之；然后可伴有ACTH缺乏。

本病起病隐匿，症状与病因有关，如垂体瘤除有腺垂体功能减退症状外，还有头痛、视力减退、视野缩小(颞侧偏盲)，视神经乳头水肿等压迫症状，以及肿瘤细胞的内分泌症状如闭经溢乳、肢端肥大等；下丘脑肿瘤可有肥胖、嗜食、尿崩等。症状也与受损的程度及垂体分泌细胞功能有关。

因原发疾病不同，临床表现多变，其严重程度取决于腺垂体各种促激素减退速度和相应靶腺萎缩的程度。本病的常见症状如下。

1.性腺功能减退症候群 女性有产后大出血、休克、昏迷病史，产后无乳、乳腺不胀、月经不再来潮、性欲减退、不育、阴道分泌物减少，外阴、子宫和阴道萎缩，阴道炎、性交痛、毛发脱落，尤以阴毛、腋毛为甚；成年男性性欲减退、阳痿、睾丸松软缩小、缺乏弹性，胡须减少，腋毛、阴毛脱落，无男性气质、肌力减弱、皮脂分泌减少，骨质疏松。

2.甲状腺功能减退症候群 临床表现常较原发性甲状腺功能减退症轻，患者常诉畏寒，趋向肥胖，皮肤干燥而粗糙，较苍白，少光泽、少弹性、少汗等，出现典型的黏液性水肿者较少，可有食欲不振、便秘、精神抑郁、表情淡漠、记忆力减退、行动迟缓等。有时精神失常而有幻觉、妄想、木僵，甚至狂躁，或发生精神分裂症等。心电图示心率缓慢，低电压，心肌损害，T波平坦、倒置等图形。

3.肾上腺皮质功能减退症候群 早期或轻症患者的症状往往有非特异的疲乏，体力虚弱，有时厌食或恶心、呕吐，以致体重大减。患者的机体免疫力、防御和监护功能较差，故易得感染等。严重病例，时有发作性低血糖症候群，对胰岛素非常敏感。皮肤因促肾上腺皮质激素分泌减少而呈色泽变浅，面容苍白及乳晕等处色素变淡，与原发性肾上腺皮质功能减退症中黑色素沉着迥然不同。

4.生长激素分泌不足 在成人主要表现为胰岛素敏感性增强和低血糖，因生长激素有升高血糖作用。而在儿童期可引起侏儒症。

5.垂体内或其附近肿瘤压迫症候群 症状按被压迫的组织功能损伤情况而定。最常见而严重者为头痛及视神经交叉受损引起偏盲甚至失明等。X线片示蝶鞍扩大，床突被侵蚀与钙化等病变。有时有颅压升高症候群。

6.垂体功能减退性危象(简称垂体危象) 在全垂体功能减退症基础上，各种应激如感染、败血症、腹泻、呕吐、失水、饥饿、寒冷、急性心肌梗死、脑血管意外、手术、外伤、麻醉及使用镇静药、催眠药、降血糖药等均可诱发垂体危象。

临床呈现：①高热型(40℃)；②低温型(30℃)；③低血糖型；④低血压、循环虚脱型；⑤水中毒型；⑥混合型。

各种类型可伴有相应的症状，突出表现为消化系统、循环系统和神经精神方面的症状，诸如高热循环衰竭、休克、恶心、呕吐、头痛、神志不清、谵妄、抽搐、昏迷等严重垂危状态。

五、检查

(一)血常规检查

可示不同程度的贫血。

(二)代谢紊乱

1.糖代谢 空腹低血糖多见。糖耐量试验示低平曲线。

2.脂代谢 血钠患者血胆固醇可高于正常，空腹游离脂肪酸低于正常。

3.电解质 血钠、血氯偏低，血钾大多正常。

(三)水代谢

水负荷试验显示水利尿障碍，但可被可的松纠正。施行时应密切观察。第1日水试验结束后，如患者排尿少，应继续观察，如出现恶心、呕吐等症状，应立即给予口服可的松50mg，以促进利尿，避免水中毒。应先测血钠，如血钠低，不宜做此试验。

(四)内分泌功能检查

腺垂体功能测定情况可通过对其所支配的靶腺功能状态来反映。

1.垂体-性腺功能检查

(1)性激素测定：男性尿17-酮类固醇排泄量明显降低，血睾酮水平降低或正常低值；女性血、尿雌激素也降低，没有排卵及基础体温改变。

(2)阴道涂片细胞学检查：可显示黏膜萎缩，涂片上无上层角化细胞，多为中层以下的细胞，类似绝经期后妇女阴道涂片的表现。未见雌激素作用的周期性改变。

(3)尿卵泡刺激素排泄量：尿卵泡刺激素及血FSH、LH均低，且不能被LHRH所兴奋。

2.垂体-甲状腺功能检查

(1)基础代谢率降低为本病主要的表现之一。除因甲状腺功能减退外，还和生长激素或其他垂体激素缺乏有关，故用甲状腺制剂治疗不能完全恢复正常。

(2)血清总T，游离T均降低，而总T，游离T，可正常或降低。

(3)甲状腺吸I率通常低于正常，而尿排I率偏高。检查结果的异常程度与病情严重度有关。

(4)促甲状腺激素(TSH)兴奋试验：本病患者在接受肌内注射TSH 5～10U后，其甲状腺吸碘率可增高，但血清T、T的增高不显著，这是由于甲状腺内激素的储存甚少，TSH试验无反应。

3.垂体-肾上腺皮质功能检查

(1)尿17-酮类固醇：大多明显降低，反映肾上腺皮质睾丸分泌功能不足。

(2)尿17-羟皮质类固醇及尿皮质醇：往往降低。

(3)ACTH兴奋试验：可能会出现延迟反应，即在第1日按接受ACTH时无明显反应，而在以后数日继续给予ACTH，则尿17-酮类固醇及17-羟皮质类固醇、尿皮质醇排泄量增多。

4.垂体储备功能试验

(1)甲吡酮试验：正常人在使用甲吡酮后，尿17-酮类固醇或尿17-羟皮质类固醇明显增多，而本病患者的反应明显低于正常。

(2)利用放射免疫法：可测定血中垂体前叶激素的浓度，如促甲状腺素、促卵泡成熟激素、促黄体生成激素(LH)、泌乳素(PRL)等。并可测定若干促垂体激素的释放激素，如促甲状腺激素释放激素(TRH)、促黄体生成激素释放激素等，以提示垂体前叶的储备功能，从而可进一步鉴别垂体前叶功能减退是由于垂体本身功能减退，还是由于下丘脑释放激素缺乏。

六、诊断

本病诊断需根据病史、症状、体检，结合实验室资料和影像学发现进行全面的分析，排除其他影响因素和疾病后才能明确。

七、鉴别诊断

应与下列疾病相鉴别。

1.原发性单一靶腺功能减退 有相应靶腺功能减退的临床表现，血中靶腺激素水平降低，但垂体相应激素水平增高。

2.多发性内分泌腺功能减退征(Schmidt综合征) 多见于女性，原发性肾上腺皮质功能减退和原发性甲状腺功能减退，血皮质醇及甲状腺激素水平降低，但ACTH及TSH水平升高，常伴有糖尿病，甲状腺肿大。

3.神经性厌食 年轻女性多见，厌食、消瘦、闭经，重者慢性营养不良、贫血。常伴低T综合征和GnH不足，GH、ACTH分泌正常，血皮质醇水平常升高。

4.非内分泌疾病 如肿瘤，肝病等消耗性疾病致严重营养不良、恶病质，影响下丘脑释放激素的分泌，内分泌呈不同程度的减退，一般阴毛腋毛不脱落，仅在终末期才表现垂体功能减退。而单纯垂体减退症者恶病质少见。

5.失母爱综合征 与心理、社会因素有关，生长障碍与营养不良、情绪紊乱有关，改变环境、得到关怀和改善营养后可显著恢复生长，有认为其垂体功能改变为暂时性，与中枢神经递质作用异常有关。