甲状旁腺功能减退症

一、概述

甲状旁腺功能减退症简称甲旁减，是指甲状旁腺素PTH分泌过少低于50%和(或)效应不足而引起的一组临床综合征。

临床常见类型有特发性甲旁减、继发性甲旁减、低血镁性甲旁减、少见类型包括假性甲旁减等。其临床特点是手足抽搐、癫痫发作、低钙血症和高磷血症。

二、病因

PTH从合成、释放与靶器官受体结合的过程中，任何一个环节的障碍均可引起甲旁减，包括PTH生成减少、分泌受抑制、作用受阻等三类原因。

1.PTH生成减少 分特发性和继发性两种。

(1)特发性甲状旁腺功能减退：较少见，系自身免疫性疾病。多呈散发性，呈家族性者极少见。可同时合并多种内分泌腺功能减退症。患者血循环中常可测到抗胃壁细胞、甲状旁腺、甲状腺和肾上腺皮质的自身的抗体。

(2)继发性甲旁减：较常见。最多见者为甲状腺或颈部手术时误将甲状旁腺切除或损伤所致。如腺体大部或全部被切除，常发生永久性甲状旁腺功能减退症。甲状腺手术切除腺体过多也可引起本病。此外同位素I治疗后，甲状旁腺被恶性肿瘤、结核病、淀粉样变等破坏所致者较少见。

2.PTH分泌受抑制

(1)高钙血症的孕妇，其新生儿因甲状旁腺功能受抑制而有低钙血症。

(2)甲旁亢患者切除腺瘤后，其余的甲状旁腺功能受抑制而有暂时性的甲旁减。

(3)镁缺乏症时ETH的合成释放有可逆性减退所致。

(4)术后发生者，残留腺体呈萎缩及变性，继发性者腺细胞大部为脂肪组织所替代。甲状旁腺激素分泌不足或缺如，使骨钙动员及肠钙吸收均减少，血钙降低，肾小管对磷的回吸收增加，致使血鳞升高，尿磷减少。血钙过低促使神经肌肉兴奋性增加，可致麻木刺痛、肌肉痉挛、手足搐搦，长期缺钙则引起皮肤、毛、指甲等外胚层组织病变，小儿牙齿发育不全。

3.PTH作用障碍 由于靶细胞对PTH反应缺陷，致甲状旁腺增生，PTH分泌过多，称假性甲旁减，本病是一种遗传性疾病。同时慢性肾衰竭，维生素D缺乏等亦可致PTH作用障碍。

三、病理生理

由于PTH缺乏，破骨作用减弱，骨钙动员和释放减少，PTH不足致1，25-(OH)D形成减少而肠道钙吸收减少；肾小管钙吸收降低而尿钙排出增加，但当血清钙降至1.75mmol/L以下时，尿钙浓度显著降低，同时肾排磷减少，血清磷增高，通过以上多条途径致低血钙、高血磷。当血清钙浓度降低(主要是钙离子浓度)达到一定严重程度时，神经肌肉兴奋性增加，可出现手足抽搐，甚至惊厥，病程长者常伴视神经乳头水肿、颅压增高、毛发稀少、心电图异常，在儿童可影响智力发育。

四、临床表现

1.症状

(1)神经肌肉兴奋性增高：90%以上患者存在手足抽搐(血清钙一般在2mmol/L以下)，典型表现为双侧拇指强烈内收，掌指关节屈曲，指骨间关节伸展，腕肘关节屈曲形成鹰爪样。10%～20%患者呈现支气管哮喘、喉痉挛、胆绞痛、窒息等危象，儿童多见。

(2)精神症状：有兴奋、焦虑、恐惧、欣快、忧郁、记忆力减退、妄想、幻觉和谵妄等，以及各种类型的癫痫发作，精神症状可能与脑基底的功能障碍有关。

(3)外胚层组织营养变性及异常钙化综合征：皮肤干燥、脱屑、指甲与头发粗而脆，约50%患者眼内晶状体可发生白内障。发生在儿童期者，可见牙齿发育不良，釉质增生不良或恒齿不长出等。

此外，在特发性甲旁减中，可见贫血、白色念珠菌感染等表现，尚可同时出现Schmidt综合征，以及甲状旁腺功能减退症伴肾上腺功能减退症和(或)糖尿病。

2.体征

(1)Chvostek征：以手指或叩诊锤叩击面神经，位置在耳前2～3cm处，或颧弓的下方，可引起口轮匝肌、眼轮匝肌及鼻翼抽动为阳性，可有1/3假阳性。

(2)Trousseau征：将血压计束带加压，压力维持在收缩压与舒张压之间3分钟，引起手臂抽搐为阳性，可有4%假阳性。

3.辅助检查

(1)血钙低：血清离子钙低于正常，血总钙受白蛋白影响，无条件测定离子钙时可用修正公式进行校正。

总钙(mg/dl)-白蛋白(g/dl)＋4＝校正后血钙

有症状者血总钙一般常<1.88mmol/L(7.5mg/dl)，血游离钙<0.95mmol/L(3.8mg/dl)。

(2)血磷高：多数患者增高，血清无机磷，1.61mmol/L或1.94mmol/L，部分患者正常。

(3)血碱性磷酸酶：正常。

(4)血PTH：多数低于正常，但也可正常。因低钙血症对甲状旁腺是一种强烈刺激，所以低钙血症时，如血PTH在正常范围，则仍属甲状旁腺功能减退。

(5)尿钙和鳞：尿钙减少。因PTH不足，肾小管回吸收磷增加，磷廓清试验减低，故尿磷减少，尿cAMP减少。

五、诊断

1.手足抽搐或麻木感。

2.低钙血症(血总钙<2mmol/L，但血清白蛋白，35g/L)。

3.血清磷上升或正常上限，肾小管磷重吸收率增高(TRP，95%)磷廓清率减退(<6ml/min)。

4.肾功能正常。

5.尿钙减低(<50mg/d)。

6.脑电图示异常慢波及棘波。

7.尿中CAMP减少，对外源性甲状旁腺素有明显增加反应(>1μmol/L，10倍以上)，尿中无机磷也增加，35mg/24h。

六、鉴别诊断

1.维生素D缺乏 血钙低但血磷亦低，血碱性磷酸酶增高，血PTH继发性增高，尿钙排泄减少而尿CAMP排出量增加，且25-(OH)D、1，25-(OH)D降低。

2.肾功能不全 由于肾脏损害，对维生素D，a羟化功能降低，1，25-(OH)D减少。有骨吸收、脱钙表现，低血钙与高血磷、血碱性磷酸酶增高，继发性PTH增高。

3.假性甲状旁腺功能减退症 有低血钙、高血磷，但血FTH正常或增加，伴有特殊体征，如掌骨短等。