火器性颅脑损伤

一、概述

火器性颅脑损伤(missile craniocerebral InJ uries)是神经外科的一个重要课题。战争时期，火器性颅脑损伤是一种严重战伤，尤其是火器性颅脑穿通伤，处理复杂，死亡率高。在和平时期也仍然是棘手的问题。创伤医学及急救医学的发展，虽使火器性颅脑损伤的病理生理过程得到进一步阐明，火器性颅脑损伤的抢救速度、诊疗条件也有了很大的提高，但是其死亡率仍高。

二、分类

1.按创伤深度分类

(1)头颅软组织损伤：是指头皮及肌层与骨膜层受到损伤而颅骨保持完整，创伤局部或对冲部位可有脑挫裂伤，少数伤员可合并脑震荡。

(2)颅脑非穿透伤：创伤累及头皮及颅骨，呈开放性颅骨骨折改变，骨折呈凹陷性、粉碎性，但硬脑膜未破，因碎骨片或弹片的冲击而局部受伤，可以发生硬膜外血肿、脑挫裂伤等。

(3)颅脑穿透伤：即为开放性颅脑损伤，头皮、颅骨、硬脑膜和脑组织均有损伤，可以有各种不同的伤道，颅内多有碎骨片、弹片或枪弹存留，伤区脑组织挫灭，并发伤道血肿机会多，是颅脑火器伤中最严重的一种。除本身损伤外，也可以出现各种颅内感染性并发症。

①盲管伤：只有入口而无出口，在颅内入口附近常有碎骨片与异物，金属异物存留在颅内，多位于伤道的最远端，局部脑挫裂伤较严重。

②贯通伤：有入口和出口，入口小，出口大。颅内入口及颅外皮下出口附近有碎骨片，脑挫裂伤严重，若伤及生命中枢，伤员多在短时间内死亡。

③切线伤：头皮、颅骨和脑呈沟槽状损伤或缺损，碎骨片多在颅内或颅外。

④反跳伤：弹片穿入颅内，受到入口对侧颅骨的抵抗，变换方向反弹停留在脑组织内，构成复杂伤道。

2.Cushing在第一次世界大战期间，按火器伤的性质与部位等特点，将颅脑火器伤分为如下九类。

(1)头皮伤。

(2)开放性颅骨骨折。

(3)开放性颅骨骨折并有硬脑膜破裂，但无脑膨出。

(4)沟槽形损伤，碎骨片嵌入脑内，并有脑膨出。

(5)脑穿透伤并有碎骨片及异物、毛发存留。

(6)在沟槽伤和脑穿透伤基础上并有侧脑室伤及深部有异物存留。

(7)头面部损伤，累及鼻旁窦等。

(8)脑贯通伤。

(9)广泛性、爆裂性颅骨骨折与脑损伤。

3.此外，按投射物的种类又可分为弹片伤、枪弹伤，也可按照损伤部位来分类，以补充上述的分类法。

三、损伤机理与病理

火器性颅脑损伤的病理改变与非火器伤有所不同，伤道脑的病理改变分为三个区域。

1.原发伤道区 是反映伤道的中心部位，内含经毁损液化的脑组织，与出血和血块交融，杂有颅骨碎外片、头发、布片、泥沙以及弹片或枪弹等。伤道的近侧可由于碎骨片造成支道，间接增加脑组织损伤范围，远侧则形成贯通伤、盲管或反跳伤。脑膜与脑的出血容易在伤道内聚积形成硬膜外、硬膜下、脑内或脑室内血肿。伤道内的血肿可位于近端、中段与远端。

2.挫裂伤区 在原发伤道的周围，脑组织呈点状出血和脑水肿，神经细胞、少枝胶质细胞及星形细胞肿胀或崩解。导致伤机理是由于高速投射物穿入密闭颅腔后的瞬间，在脑内形成暂时性空腔，产生超压现象，冲击波向周围脑组织传递，使脑组织顿时承受高压及相继的负压作用而引起脑挫裂伤。

3.震荡区 位于脑挫裂区周围，是空腔作用之间接损害，伤后数小时逐渐出现血循环障碍、充血、淤血、外渗及水肿等，但尚为可逆性。

另外，脑部可能伴有冲击伤，乃因爆炸引起的高压冲击波所致，脑部可发生点状出血、脑挫裂伤和脑水肿。

脑部的病理变化可随创伤类型、伤后时间、初期外科处理以及后期治疗情况而有所不同。脑组织的血液循环与脑脊液循环障碍，颅内继发性出血与血肿形成，急性脑水肿，并发感染等，皆可使病理改变复杂化。

四、检查

1.颅骨X线平片 对颅脑火器伤应争取在清除表面沙质等污染后常规拍摄颅片。拍片不仅可以明确是盲管伤还是贯通伤、颅内是否留有异物，并了解确切位置，对指导清创手术有重要作用。

2.脑超声波检查 观察中线波有无移位以作参考。二维及三维超声有助于颅内血肿、脓肿、脑水肿等继发性改变的判断。

3.脑血管造影 在无CT设备的情况下，脑血管造影有很大价值，可以提供血肿的部位和大小的信息。脑血管造影还有助于外伤性颅内动脉瘤的诊断。

4.CT扫描 颅脑CT扫描对颅骨碎片、弹片、创道、颅内积气、颅内血肿、弥漫性脑水肿和脑室扩大等情况的诊断，既正确又迅速，对内科疗效的监护也有特殊价值。

五、临床表现

1.意识障碍 伤后意识水平是判断火器性颅脑损伤轻重的最重要指标，是手术指征和预后估计的主要依据。但颅脑穿通伤有时局部有较重的脑损伤，可不出现昏迷。应强调连续观察神志变化过程，如伤员在伤后出现中间清醒期或好转期，或受伤当时无昏迷随后转入昏迷，或意识障碍呈进行性加重，都反映伤员存在急性脑受压征象。在急性期，应警惕创道或创道邻近的血肿，慢性期的变化可能为脓肿。

2.生命体征的变化 重型颅脑患者，伤后多数立即出现呼吸、脉搏、血压的变化。伤及脑干部位重要生命中枢者，可早期发生呼吸紧迫，缓慢或间歇性呼吸，脉搏转为徐缓或细远、脉律不整与血压下降等中枢性衰竭征象。呼吸深而慢，脉搏慢而有力，血压升高的进行变化是颅内压增高、脑受压和脑疝的危象，常指示颅内血肿。开放伤引起外出血，大量脑脊液流失，可引起休克和衰竭。出现休克时，应注意查明有无胸、腹伤，大的骨折等严重合并伤。

3.脑损伤症状 患者可因脑挫裂伤、血肿、脑膨出现相应的症状和体征。蛛网膜下腔出血可引起脑膜刺激征。下丘脑损伤可引起中枢性高热。

4.颅内压增高 火器伤急性期并发颅内血肿的机会较多，但弥漫性脑水肿更使人担忧，主要表现为头痛、恶心、呕吐及脑膨出。慢性期常是由于颅内感染、脑水肿，表现为脑突出，意识转坏和视乳头水肿，到一定阶段，反映到生命体征变化，并最终出现脑疝体征。

5.颅内感染 穿通伤的初期处理不彻底或过迟，易引起颅内感染。主要表现为：高热、颈强直、脑膜刺激征。

6.颅脑创口的检查 这在颅脑火器伤是一项特别重要的检查。出入口的部位、数目、形态、出血、污染情况均很重要，出入口的连线有助于判断穿通伤是否横过重要结构。

六、诊断

作战时，因伤员多，检查要求简捷扼要，迅速明确颅脑损伤性质和有无其他部位合并伤。早期强调头颅X线平片检查，对明确诊断及指导手术有重要意义。晚期存在的并发症、后遗症可根据具体情况选择诊断检查方法：包括脑超声波、脑血管造影及CT扫描等。在和平时期，火器性颅脑损伤伤员如能及时被送往有条件的医院，早期进行包括CT扫描在内的各种检查，可使诊断确切，以利早期治疗。