椎管狭窄症

一、概述

椎管狭窄症是指椎管的前后径和左右径，在先天发育性狭窄和后天退行性病变基础上，使椎管腔不规则的狭窄，椎间孔和侧隐窝缩小，造成脊髓和神经根的压迫，使其发生退行性变，并出现相应的神经功能障碍而言。椎管狭窄症多发生在下颈椎(颈椎)和腰椎。

二、病因与发病机理

此病的病因和发病机理尚不清楚，多数作者认为椎管在先天发育狭小的基础上，发生椎间盘突出，椎体后缘的增生，骨赘形成，黄韧带肥厚内突，椎弓根缩短，椎弓及关节突的增厚等病理改变时，使原有狭小的椎管、椎间孔、侧隐窝更加狭小，挤压脊髓或神经根，使其遭受压迫和发生缺血性改变，而产生神经功能障碍。

三、分类

(一)椎管狭窄性的分类

1975—1977年，Verbiest根据椎管中央矢状径(m-s径)和椎管横径的测量将椎管狭窄症分为如下三型。

1.绝对型 即椎管的中央矢状径≤10mm者，为绝对型椎管狭窄(m-s≤10mm)。

2.相对型 即椎管的中央矢状径≤10～12mm者(m-s≤10～12mm)较多。

3.混合型。

总之，中央矢状径(m-s径)<11.5mm则肯定为病理现象。如腰椎管的头侧和尾侧的中央矢状径比值>1则为异常现象(头尾正常时m-s径之比值<1)。

横径：即椎弓根最大距离，平均值为23mm，其正常值下限为13mm(X线照片为15mm)。

(二)腰椎椎管狭窄症的分类

1.1976年，Alnold等对椎管狭窄症作了如下分类：

(1)先天性-发育性椎管狭窄症：①特发型；②软骨发育不全型。

(2)获得性椎管狭窄症：

1)退变型：①中心部，即主推管；②周围部，侧隐窝及神经根管；③退变性脊椎滑脱。

2)混合型：先天性(发育性)、退变性及椎间盘突出三者中任何两种的混合存在。

3)崩裂滑脱。

4)医源性：椎板切除术后，脊椎融合术后及髓核溶解术后。

5)创伤后晚期改变。

6)其他：畸形性骨炎、氟骨症等。

2.国内多采用Nelson的分类法，即将椎管狭窄分为原发性和继发性两大类。并按解剖部位分为中央型(主椎管)狭窄和侧方型(侧隐窝)狭窄两部分。

(三)胸椎椎管狭窄症的分型

1.单椎关节型。

2.多椎关节型。

3.跳跃性多椎关节型。

4.OPLL型椎管狭窄。

5.伴椎间盘突出型。

四、检查

1.X线检查 有椎弓、弓根、椎体前、后缘、关节突的增生肥厚，前纵韧带和后纵韧带的骨化，特别当后者突向椎管时，则是有力的佐证。

2.脊髓造影 是最可靠的检查，造影剂选用碘苯脂或水溶性造影剂DirmerX，Amipaque较好。其典型改变可见腰，腰为中心有1～2节段的阻塞现象，并有直立时阻塞，前屈时解除的现象，这种“变化的脊髓造影”对此病的诊断十分重要。

3.CT检查 最近有学者报道用脊椎CT可清楚地看到椎管的形状，并可测量管径大小，可能是诊断此病的有效方法。

4.腰穿动力学检查 显示椎管有阻塞现象、脑脊液蛋白增高等也对诊断有所帮助。

五、临床表现

早期症状是模糊而不恒定的。“活动-疼痛和休息-减轻”是此病的特点。病程多隐袭，发展缓慢，早期可有背部、一侧或双侧的腰、臀及大腿后侧疼痛或上述部位均有疼痛。疼痛可以是持续性或间歇性，多在活动、伸腰、直立时加重，休息和更换体位可使症状缓解。

随着时间的推移，症状可逐渐发展为间歇性跛行。如果是患者于行走及站立时引起的跛行，称做“姿势性马尾性间歇跛行”，这是由于腰椎伸直，脊柱前突的姿势使神经根受压加重而出现的症状。当下肢运动时因为灌注神经根的小动脉受压发生供血不全而引起的跛行，称做“缺血性马尾性间歇跛行”。缺血性跛行少见，在临床工作中两种跛行不易鉴别，有的患者可能就是两种病理都有的混合型。有时可伴麻木及感觉异常，但很少像坐骨神经痛者，咳嗽、打喷嚏多不加重疼痛，与负重关系亦不大。

晚期患者可出现大小便障碍以及持续运动和感觉障碍。在发作期神经系统检查可查到明显的感觉、运动、反射方面的障碍和体征。由于在相当一段时间内症状起伏不定，非发病期神经系统检查往往正常，所以早期可能被误诊为神经官能症或诈病。

六、诊断

在详细的病史询问和细致的查体后，当怀疑此病时了解椎管的矢状径(前后直径)，侧隐窝及椎间孔的大小和形状是必要的。一般说腰椎椎管的矢状径<15mm时，即可诊断此病，<10mm时，则必然引起神经系统的功能障碍。

七、鉴别诊断

1.与腰肌纤维炎和腰骶神经根炎鉴别 由于椎管狭窄时往往以复发性腰痛开始，经过数月，有时数年，才发生腰骶神经根炎的症状，再进一步发展为马尾性间歇跛行。因此，需与腰肌纤维炎和腰骶神经根炎鉴别。

2.与椎间盘突出鉴别 椎间盘突出起病较急，有损伤病史，多数只影响单个神经根，有椎间隙的狭窄而不伴有椎管的狭小，有脊柱侧凸，脊髓碘油造影时于水平侧位椎体后缘椎间隙处可见碘油的充盈缺损或压迹，是椎间盘突出的诊断要点。

3.与脊髓性间歇性跛行鉴别 脊髓性间歇性跛行在发作期多出现深反射增强，下肢出现病理反射，而马尾间歇性跛行发作时深反射减弱或者丧失，并以双下肢疼痛和感觉异常多见，脊髓性间歇性跤行可能系梅毒性脊髓脉管炎所引起(Dejerine描述)，也可由脊髓血管畸形引起。下肢动脉(特别是髂总动脉)或腹主动脉闭塞性病变时也可引起跛行，其特征是腓肠肌痛性痉挛，血管闭塞处有杂音，下肢动脉搏动减弱，下肢软组织的营养障碍，皮肤苍白发冷，改变体位无症状缓解，X线检查不具备椎管狭窄的特点。

4.如果椎管狭窄严重而广泛，晚期神经损害严重，症状明显则应与椎管的占位病变和粘连性蛛网膜炎鉴别。