硬脊膜外脓肿

一、概述

硬脊膜外脓肿(epidural bscess)可发生在任何年龄，但以20～40岁青壮年多见，男性病例较女性病例多，男女比例3∶1。

二、病因

绝大多数为继发性。其原发感染灶可为邻近或远隔部位发生的疮病、疖肿或蜂窝织炎等化脓灶，或为各脏器感染，如肺脓肿、卵巢脓肿、腹膜炎等。也可为全身败血症的并发症。

三、感染途径

1.血源性感染 导致病菌由附近或远隔感染灶经血液而至硬脊膜外腔。

2.感染直接蔓延 从脊柱周围化脓性感染灶直接扩散而来，如脊柱化脓性骨髓炎、骶尾部瘘管感染等。

3.直接置入 如与脊柱相连通的开放性外伤，腰椎穿刺或硬脊膜外阻滞造成感染。

4.隐源性，感染途径不明。

导致病菌绝大多数为金黄色葡萄球菌，少数为革兰阳性双球菌、革兰阳性链球菌及乙型溶血性链球菌。

四、检查

1.硬脊膜外穿刺 如能抽出脓液，当可明确诊断。但硬脊膜外脓肿病例进行腰椎穿刺检查有将感染带进蛛网膜下腔的危险，故不应随意进行此项检查。确需进行者，操作中要小心进针，并边进针边抽吸看有无脓液，当有脓液抽出时，则不宜再进针，以避免穿刺针进入蛛网膜下腔。

2.脊柱X线平片 急性亚急性病例多无改变，慢性病例可有椎弓根变薄和椎弓根间距加宽的改变，脊髓碘油造影可见椎管内梗阻并有充盈缺损。

3.MRI检查 可显示病变呈长T、长T信号，即在T加权像呈低信号，在T加权像呈高信号，呈包裹性。

五、临床表现

大多数病例呈现急性进程，少数以炎性肉芽组织成为主要病理特点者，则可表现为亚急性或慢性进程。

1.急性硬脊膜外脓肿 起病时有高热、寒战、全身倦怠、精神不振、头痛、血白细胞计数及中性粒细胞数增高全身感染征象，部分病例有脑膜刺激征。早期患者感染病变部背部明显疼痛，病变部位或附近棘突有压痛和叩痛，局部皮肤可有轻度水肿，棘突旁组织有压痛和叩痛。由于病变部位神经根受炎症刺激而出现神经根痛，因为病变部位不同而向胸、腹部放射，位于腰骶部脓肿可出现下肢疼痛，早期出现尿液潴留等。随着病情的发展，可逐渐出现下肢乏力，麻木，锥体束征。脊髓症状出现后常在1至数天内迅速出现横贯性损害，表现为肢体弛缓性瘫痪，感觉障碍合并明显的括约肌功能障碍。

2.亚急性硬膜外脓肿 临床进程和急性相似，只是背痛较明显且时间较长，发病1～2周出现神经根痛，疼痛因活动或腹压增加，如排便、咳嗽、喷嚏而加重，进一步发展出现脊髓功能损害症状。

3.慢性硬脊膜外脓肿 病程较长，1.5～18个月不等，起病缓慢，有时有低烧，症状时有起伏，进而出现脊髓受压症状，表现为痉挛性截瘫、感觉和括约肌功能障碍。与椎管内肿瘤常难以鉴别。

六、诊断

对有化脓感染史的患者，特别是起病急有发烧、寒战、白细胞增高，甚至有败血症的症状，经过一定时间出现严重局限性胸背痛、叩痛及局部皮肤水肿，如继而有进行性脊髓受压表现者，皆应高度怀疑硬脊膜外脓肿存在的可能。

七、诊断标准

1.发病呈急性或亚急性过程。椎旁颈、背、腰部常有软组织化脓性感染灶，或有全身化脓性感染征象，患者呈急性病容。

2.病变部位以下平面常出现脊髓横贯性损害表现，而且迅速向高平面发展，累及节段较广。肢体多为弛缓性瘫痪，排尿、排便功能障碍。

3.病变区棘突、椎旁有压痛及叩击痛。

4.病变部位硬脊膜外腔穿刺可抽出脓液，查到脓细胞。MRI、CT扫描可显示病变部位与范围。

八、鉴别诊断

1.急性横贯性脊髓炎 可有上呼吸道感染史，但无化脓性感染史，可有低热，白细胞略高或正常；中性粒细胞少有超过80%者；无棘突压痛或压痛不明显；脑脊液无色透明，细胞数可稍高，以单核为主而非以多核细胞为主，蛋白含量正常。

2.脊柱结核 既往有腰痛病史，检查发现患者多呈慢性病容、脊柱有后凸或侧凸畸形，X线摄片有骨质改变。

3.脊柱及椎管内转移瘤 发病年龄较大，无化脓感染病史和全身感染症状，有时可找到身体其他部位原发肿瘤，脊柱平片有骨质破坏，全身情况较差，有体质消瘦及贫血等征象。

4.急腹症和其他疾患 硬脊膜外脓肿累及胸、腰神经根，可出现急性腹痛、胸痛或下肢疼痛，因而应注意与急腹症、肋间神经痛、腰椎间盘突出等相鉴别。