脑结核瘤

一、概述

脑结核瘤(tuberculoma of brain)又称为脑结核球，占颅内占位性病变的1%～2.5%，但近年来，又有增高的趋势。脑结核球可发生于任何年龄，但以30岁以下的青少年和儿童最为多见，男女差别不大。儿童多发生于小脑幕下，成人幕上、幕下各半。

二、病因

脑结核球多继发于身体其他部位的结核病灶，尤其常见于肺结核。原发性结核发生血行播散停止后，在中枢神经系统内可有许多结核菌存留，一旦细胞介导的免疫发生变化，结核菌即可形成小结节，在脑实质内发展，形成外围有致密纤维的大小不等的结核球，一般直径<1cm。

三、病理

结核球呈黄白色或灰黄色，与周围脑组织分界清楚，中心为干酪样坏死组织或肉芽组织，机体防御能力强者可完全形成钙化。极少中心液化形成单纯性脓肿。病灶以单发者多见，可发生于颅内任何部位，幕下以小脑半球为主，小儿患者多见；幕上则以额、顶叶多见，其他脑实质内少见。结核球在脑内多位于脑表层，也可位于脑深部。其包膜较硬，与周围界限清楚，周围的脑组织有水肿，血供少。

四、检查

1.周围血象 无异常，血沉可以加快。

2.胸部X线片 据统计33%～80%有结核病灶。头颅X线片多正常，有时可有多灶钙化点，小儿可显示颅内压增高征。

3.腰椎穿刺 椎管内压力高，脑脊液检查细胞数一般不增多或仅少数增多，蛋白可增高，糖和氯化物正常或略低。

4.CT扫描 对结核球的诊断价值很大，根据病情的发展，CT扫描的表现也各异。

(1)早期渗出期：肉芽形成之前，即未成熟的结核球，病变可<1～2cm。CT扫描显示局限性低密度病灶，周围脑水肿，无强化效应。

(2)肉芽肿期和干酪化期：结核球已成熟，病变呈圆形、椭圆形或分叶状，等密度或稍高密度病灶，周围有脑水肿带，强化可呈均质增强或周边环形增强或混合性增强，环形有时呈串珠状，是本症的特征。结核球的均质性增强，中心如有钙化灶，则称为“靶征”，也是结核球的典型特征。

5.MRI扫描 结核球在T加权像上为低或略低信号，在T加权像上大多信号不均匀，表现低、等或略高信号，结核球中心干略样坏死在T加权像上呈高信号，也可呈模糊不清的同心圆状分层像，周围包膜呈低信号，并有高信号的水肿带环绕，这种有水肿带包绕者，表明结核球尚未成熟。MRI比CT扫描更能显示病变的范围。

五、临床表现

多慢性起病，病程多为数周，也可起病不明显，病程更长。小儿可因为突然癫痫发作而查出。根据临床上有无活动性结核病灶，其临床表现可分为全身型和局限型。

1.全身型 患者同时存在其他脏器的活动结核性病灶，表现为全身情况差、发热、盗汗、乏力、消瘦等。若为肺结核，可有咳嗽、咯血、胸痛等。其他如淋巴结肿大，甚至粟粒性结核伴结核性脑膜炎，此型少见，一般病情较重。

2.局限性 无其他脏器明显活动性结核病灶，临床上以颅内病变为主。表现为颅内压增高和局灶性症状。颅内压增高表现为头痛、呕吐、视乳头水肿(早期发生率为10%～27%)。幕上半球病变以癫痫发作最为常见，发生率达85%，尚可有偏瘫、失语、视力改变等；幕下病变可先出现颅内压增高征，随后出现眼震、共济失调等局灶症状。脑干病变可先出现脑神经功能障碍，以后出现交叉性瘫痪等。

总之，可因为结核球的单发、多发、大小及所在部位的不同而临床表现也不同。

六、诊断

根据病史和临床表现，配合辅助检查，多可明确诊断。

诊断要点为有颅外结核病灶史；慢性病容；30岁以下的青少年和儿童多见；病程多为亚急性；有颅内增高征和局灶性神经系统体征，尤其有癫痫发作。

七、诊断标准

1.有或无结核病史及结核病征象。

2.有颅内占位病变或类似脑瘤的征象，或有癫痫病史。

3.X线平片有时可能显示颅内有结核钙化灶。

4.CT或MRI脑扫描可显示病变大小于部位，单发或多发。

5.经病理检查确诊。

八、鉴别诊断

脑结核球应与颅内其他感染性疾病和颅内其他占位性病变相鉴别。结核性脑脓肿，即使通过CT和MRI检查，也不能与其他细菌性脑脓肿相鉴别。