脑脓肿

一、概述

脑脓肿(intracerebral abscess)主要指各种化脓性细菌，通过身体其他部位的感染灶转移或侵入脑内形成的脓肿。脑脓肿可发生于任何年龄，但以儿童及青壮年占多数，男性多于女性。

二、病因及分类

根据细菌感染的来源途径常分为如下四类：

1.邻近感染灶的扩散所致的脑脓肿 最多见，如中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、颅骨骨髓炎及颅内静脉窦炎等化脓性感染病灶可直接向脑内蔓延，形成脑脓肿。

2.血源性脑脓肿 约占全部脑脓肿的25%。导致病菌以溶血性金黄色葡萄球菌为主，其他多为混合菌。

3.创伤性脑脓肿 脓肿多位于外伤部位或其邻近部位，病原菌多为金黄色葡萄球菌或混合菌。

4.隐源性脑脓肿 占脑脓肿的10%～15%，指病因不明，临床上无法确定其感染源，可能原发感染灶和脑内继发病灶均较轻微而机体抵抗力强，炎症得到控制，未被发现，但细菌仍潜伏于脑内，一旦机体抵抗力下降，即可发病。因此，这类脑脓肿实质上为血源性脑脓肿。

三、病理

细菌进入脑实质后，其病理变化过程大致分为三个阶段，但三者之间是一个连续变化的过程，各阶段并无明显界限之分。发展过程因病源、菌种不同以及个体情况的差异而不同。

1.急性脑炎期(感染后1～3日) 指早期病原菌侵入脑实质24h后，在局部出现炎性细胞浸润，病灶中心有坏死，病灶周围血管外膜鞘有炎性细胞渗出，局灶脑组织破坏，继而液化，可形成多个液化灶，病灶周围白质出现水肿。此期临床上除局灶症状、全身炎症反应之外，也可有脑膜刺激症状，并可出现脑脊液的炎症改变等。

2.化脓期 脑实质内炎性病灶进一步坏死、液化，融合形成脓液，逐渐扩大形成脓腔，根据病灶范围可形成单发或多房或多发脓腔。此阶段脓腔周围有胶质细胞增生或炎性肉芽组织形成，周围的脑组织可有水肿反应，但脓肿壁尚未完全形成。由于炎症开始局限，全身感染症状也趋于好转，但局灶占位效应也趋向明显。

3.脓肿包膜形成期 此期炎症进一步局限化，即脓肿周围包膜形成，包膜内层主要为脓细胞和变性的白细胞，中层为纤维组织增生的肉芽组织，外层为胶质细胞和胶质纤维。早期形成的为薄层包膜，进一步逐渐形成明显的脓肿包膜。脓肿多为单发，但也可以是多房，散在不同部位的多发脓肿少见。

四、检查

目前主要依CT或MRI扫描检查，但腰椎穿刺和头颅X线拍片对某些部位病变的检查仍有重要的诊断意义。

1.外周血象 脓腔形成后，外周血象多正常或轻度增高。70%～90%脑脓肿患者红细胞沉降率加快，C反应蛋白增加，可凭此与脑肿瘤相鉴别。

2.脓液检查和细菌培养 通过脓液的检查和培养可进一步了解感染的类型。而药敏试验，可对选择抗生素有指导作用，故穿刺脓液或手术摘除脓腔后，应及时送检。

3.腰椎穿刺和脑脊液检查 通过腰椎穿刺可了解是否有颅内压增高及增高程度，但颅内压增高明显者，尤其病情危重时，腰椎穿刺应视为有危险的操作，一般不做。脑脊液检查可有白细胞增高，一般在50～100×10/L(50～100个/mm)蛋白也常升高，糖和氯化物变化不大或稍低。早期脑脓肿或脓肿接近脑表面或脑室时，脑脊液变化明显若出现脓性改变则说明脓肿破溃。

4.X线平片 如耳源性脓肿可发现颞骨岩部骨质破坏，鼓室盖和乳突小房模糊或消失。鼻源性脑脓肿可有额窦、筛窦、上领窦等充气不良或气液面存在，甚至骨质破坏。外伤性脑脓肿可发现颅骨折碎片、颅内金属异物。颅骨骨髓炎引起的脑脓肿可发现颅骨有骨髓炎的改变。

5.颅脑CT扫描 自临床上应用CT检查后，脑脓肿的诊断变得容易而又准确，其死亡率也明显下降。

脑脓肿的CT表现根据病变发展阶段而不同：在急性脑炎期，病灶呈边缘模糊的低密度区，有占位效应，增强扫描低密度区不发生强化。脓肿形成后初期仍表现为低密度占位性病灶，但增强扫描在低密度周围可呈轻度强化，表现为完整的不规则的浅淡环状强化。脓肿壁完全形成后，其低密度边缘密度较高，少数可显示脓肿壁，增强扫描可见完整、厚度均一的环状强化，周围有明显不规则的脑水肿和占位效应，低密度区为坏死脑组织和脓液，如产气杆菌感染，可呈现气液面，如为多房性，低密度区内可呈现一个或多个间隔。

6.颅脑MRI检查 是继CT扫描后出现的又一新的检查方法。脑脓肿形成的时间不同，MRI表现也不同。急性脑炎期，MRI仅表现为脑内不规则边界模糊的长T、长T信号影，有占位征，此期需与胶质瘤和转移瘤相鉴别。增强扫描比CT扫描更能早期显示脑炎期。当包膜形成完整后，T显示高信号影，有时尚可见到圆形点状血管流空影。通常注射Gd-DTPA后5～15min即可出现异常对比增强。延迟扫描增强度可向外进一步扩大，为脓肿周围血-脑脊液屏障的破坏。

五、临床表现

脑脓肿的临床表现可因脓肿形成的快慢、大小、部位与病理发展阶段的不同而不同。通常有以下四方面表现。

1.急性感染及全身中毒症状 一般患者多有原发病灶感染史。经过长短不同的潜伏期即出现脑部症状及全身表现，一般发病急，出现发热、畏寒、头痛、恶心、呕吐、乏力、嗜睡或躁动、肌肉酸痛等，检查有颈部抵抗感，克氏征及布氏征阳性，周围血象增高。这些症状可持续1～2周，但也可长达2～3个月，症状轻重不等，经抗生素等治疗，部分患者可痊愈，部分感染局灶化，全身感染中毒症状逐渐缓解，而局灶定位症状及颅内压增高症状则逐渐明显。若这组症状不明显，可视为潜伏期，持续时间可长达数周或数月，甚至数年。

2.颅内压增高症状 颅内压增高症状可在急外性脑炎阶段出现。随着脓肿形成和逐渐增大，症状也进一步加重，头痛、呕吐、视乳头水肿是其三大主征。头痛多在患侧，幕下脓肿则以枕部及额部疼痛为主，并牵涉至颈项痛。疼痛多为持续性，并有阵发性加重，往往早晨或用力时加重。呕吐可为喷射性。小脑脓肿头痛更明显，头痛加重时，呕吐也随之加重。检查眼底可有不同程度的视乳头水肿，严重时可有视网膜出血及渗出，在无CT检查前视乳头水肿发生率高达50%～80%。随着检查手段的提高和早期诊断、治疗，视乳头水肿比例有所下降。其他尚有代偿性脉搏缓慢、血压升高、呼吸缓慢，患者也可有不同程度的精神和意识障碍，如表情淡漠、反应迟钝、嗜睡、烦躁不安等，若出现昏迷已是晚期。

3.局灶定位征 根据脓肿病灶的部位、大小、性质不同可出现相应的神经定位体征。如累及主侧半球，可出现各种失语。如累及运动、感觉中枢及传导束，则产生对侧不同程度的中枢性偏瘫和偏侧感觉障碍，也可因为运动区等受刺激而出现各种癫痫发作。影响视路可出现双眼不同程度的同向对侧偏盲。额叶受累常出现性格改变，情绪和记忆力等障碍。小脑脓肿常出现水平性眼球震颤、共济失调、强迫头位、Romberg征阳性等局限性体征。脑干脓肿可出现各种脑神经损伤和锥体束征的脑干损害特有的复杂征象。罕见的垂体脓肿可出现垂体腺功能减退等改变。非主侧半球的颞叶和额叶的脓肿，定位征不明显。

4.危象 当脓肿发展到一定程度，尤其颞叶、小脑脓肿，容易发生脑疝。脑痛是神经外科常见的急症之一，一旦出现脑疝，必须进行紧急处理，如处理不及时，可危及生命。另一危象即脓肿发生破渍，破溃的脓液可进入脑室或蛛网膜下腔，形成急性化脓性脑室炎和脑膜炎。患者可突发高热、昏迷、脑膜刺激症状或癫痫发作，血常规检查白细胞升高。脑脊液检查可呈脓性脑脊液。处理复杂困难。

六、诊断

根据病史、临床表现和必要的辅助检查，综合分析，一般可明确诊断，尤其CT检查起决定作用。因脑脓肿绝大多数为继发于身体其他部位的化脓性病灶，所以患者常有慢性中耳炎、乳突炎急性发作、鼻窦炎、胸部及肺部化脓性感染、细菌性心内膜炎、发绀型先天性心脏病、皮肤疖肿及痈、骨髓末炎、颅骨髓炎、败血症及脓毒血症等炎症病史或开放性颅脑外伤，尤其有碎骨片或异物存留于脑内的患者，在此基础上经过一段潜伏期，患者出现化脓性脑炎的症状和体征。经抗生素等治疗，病情缓解后再次出现颅内压增高的征象和局灶定位体征，即应首先考虑脑脓肿的可能，进一步经过辅助检查，大多可明确病变的定位和定性诊断。

七、诊断标准

(一)国际标准

1.大多有感染病史。

2.有颅内压增高症状。

3.局限症状，根据脓肿所在部位而有不同局限症状和体征。

4.头颅CT和MTI检查有响应发现。

(二)国内标准

1.有开放性特别是穿透性脑损伤史。早期清创不够及时、彻底(创伤性)。

2.有慢性中耳炎、乳突炎(耳源炎)及鼻窦炎(鼻源性)，风湿性心脏病(心源性)史，近期内有急性炎症。

3.多有脑膜炎，逐渐出现颅内压增高征象及脑脓肿相应部位的大脑或小脑损害征象。

4.脑脊液检查，一般蛋白含量增高，糖含量减少，并有白细胞计数增加，红细胞沉降率加快。

5.CT或MRI脑扫描显示占位性病灶(单发或多发)，病灶周边有环形增强征符合脑脓肿，脓肿可单发或多发。

6.探查性脑穿刺或手术发现脓肿。

八、鉴别诊断

脑脓肿应与其他颅内感染和其他颅内占位性病变相鉴别。

1.化脓性脑膜炎 多起病急剧，急性感染的全身症状和脑膜刺激症状较重，神经系统局灶体征不明显，脑脊液可呈脓性，向细胞增多明显，可发现脓细胞。主要与脑脓肿脑炎期相鉴别，有些患者早期几乎无法区别，颅脑CT扫描有助于鉴别。

2.硬脑膜下肢肿和硬脑膜外脓肿 两者可与脑脓肿合并存在，病程也与脑脓肿相似，硬脑膜外脓肿X线平片可发现颅骨骨髓炎，通过CT或MRI扫描可明确诊断。

3.耳源性脑积水 由于慢性中耳炎、乳突炎引起的横窦栓塞导致脑积水，临床表现为头痛、呕吐等颅内压增高征象，但一般病程较长，全身症状较轻，无明显神经系统局灶性体征，CT或MRI扫描只显示脑室有些扩大。

4.颅内静脉窦栓塞 多见于慢性中耳炎、乳突炎等引起的静脉窦炎性栓塞，可出现全身感染症状及外颅内压增高症，但无神经系统局灶体征。此病腰椎穿刺测压时，行单侧压颈试验。(Tobey-Ayer)时病侧无反应，有助于诊断，但颅内压较高时应慎重进行。可通过脑血管造影、CT和MRI扫描加以鉴别。

5.化脓性迷路炎 临床征象似小脑脓肿，如眩晕、呕吐、眼震、共济失调和强迫头位。但与小脑脓肿不同的是头痛轻或无，颅内压增高征和脑膜刺激征皆不明显。CT和MRI扫描均为阴性。

6.结核性脑膜炎 不典型结核性脑膜炎可无明显结核病史、结核灶和结核体质，需与病程较长、临床症状较轻的脑脓肿相鉴别。结核性脑膜炎时，脑脊液检查与脑脓肿相似，但淋巴细胞和蛋白增高明显，而且糖和氯化物都可有明显降低，抗结核治疗有效。CT和MRI扫描均有助于鉴别。

7.脑肿瘤 某些隐源性脑脓肿或慢性脑脓肿由于在临床上全身感染症状和脑膜刺激征象不明显，故与脑肿瘤不易鉴别，甚至CT扫描所显示的环征也非脑脓肿所特有，它也可见于脑转移瘤、神经胶质母细胞瘤，也偶见于慢性扩张性脑内血肿等，甚至直到手术时才能得到证实，故应仔细分析病史，结合各种化验检查，再借助各种造影、CT及MRI扫描进一步鉴别。