急性硬脑膜下血肿

一、概述

急性硬脑膜下血肿是指伤后3日出现的硬脑膜下腔的血肿。

二、病因与病理

减速性损伤所引起的对冲性脑挫裂伤，血肿常在受伤的对侧，为临床最常见者；加速性损伤所致的脑挫裂伤，血肿多在同侧。一侧枕部着力，因大脑在颅腔内相对运动，凸凹不平的前、中颅窝底可导致对侧额颞部脑挫裂伤及血管撕裂发生复合性硬脑膜下血肿；枕部中线着力易导致双侧额叶、颞极部血肿；头部侧方着力时，同侧多为复合性硬脑膜下血肿或硬脑膜外血肿，对侧可导致复合性或单纯性硬脑膜下血肿；前额部的损伤，青年人受伤暴力大可形成复合性血肿，单纯性硬脑膜下血肿少见，因枕叶靠近光滑的小脑幕，极少出现对冲性损伤及对冲部位的硬脑膜下血肿，而老年人因存在一定程度脑萎缩且血管脆性增加，额部着力外伤易发生硬脑膜下血肿。

三、检查

1.颅骨X线片 颅骨骨折的发生率较硬脑膜外血肿低，约为50%。血肿的位置与骨折线常不一致。

2.脑血管造影 一侧脑表面的硬脑膜下血肿表现为同侧脑表现新月形无血管区，同侧大脑前动脉向对侧移位；两侧性硬脑膜下血肿的一侧脑血管造影显示为同侧脑表面的新月形无血管区，而大脑前动脉仅轻度移位或无移位。额底和颞底的硬脑膜下血肿，脑血管造影可无明显变化。

3.CT扫描 表现为脑表面的新月形高密度影，内侧皮层里可见点片状出血灶，脑水肿明显，同侧侧脑室受压变形，中线向对侧移位，是目前颅脑损伤、颅内血肿首选且最常用的确诊依据。

4.MRI 可清晰显示血肿及合并损伤的范围和程度，但费时间，有意识障碍者不能配合检查，多不应用于急性期颅脑损伤患者。

四、临床表现

1.头部局部伤痕 头部受伤着力部位的伤痕具有特殊意义。由于发病机理的关系，枕部减速伤所致之对冲性急性硬膜下血肿最为多见。

2.意识障碍 因为脑挫裂伤重，原发性昏迷一般比较深，以后又因血肿出现，在原发性昏迷基础上又加上继发性昏迷。所以，意识障碍比较重，昏迷程度呈进行性加重。但单纯性硬脑膜下血肿或亚急性硬脑膜下血肿则多有中间清醒期。

3.颅内压增高症状 急性硬脑膜下血肿多为复合性损伤，颅内压增高症状比较明显。由于患者处于昏迷之中，所以喷射性呕吐和躁动比较多见。生命体征变化明显，多有“两慢一高”的表现。

4.神经损害体征 脑挫裂伤和血肿压迫均可造成中枢性面瘫和偏瘫，有的发生局灶性癫痫等。神经损害体征也呈进行性加重。但由于血肿弥散，以及不同程度的脑挫裂伤或双侧血肿的存在，患者亦可表现为无定位体征或双侧体征。

5.脑疝症状出现较快 急性硬脑膜下血肿，尤其是特急性血肿，病情常急剧恶化，伤后很快出现双侧瞳孔散大，在1～2h内即出现去大脑强直或病理性呼吸，患者处于濒危状态。

五、诊断

依据头部创伤史，受伤原因及受伤机理，原发昏迷时间较长或意识障碍不断加深，并出现颅内压增高的征象，特别是早期出现神经系统局灶体征者，应高度怀疑有急性硬脑膜下血肿的可能，应及时进行CT检查确诊。

六、鉴别诊断

1.急性硬脑膜外血肿 典型的硬脑膜外血肿的特点是原发性脑损伤较轻，有短暂的意识障碍，中间清醒期比较明显，继发性昏迷出现时间的早晚与血管损伤的程度和损伤血管的直径有关。病情发展过程中出现剧烈的头痛、呕吐、躁动不安等；并有血压升高、脉搏和呼吸缓慢等颅内压增高的表现。CT扫描原发脑伤少见，颅骨内板下表现为双凸形高密度区。

2.脑内血肿 急性硬脑膜下血肿与脑内血肿受伤机理、表现均极为相似，脑内血肿相对少见，病情进展较缓慢，脑血管造影、CT、MRI均可对两者鉴别、确诊。

3.弥漫性脑肿胀 伤后短暂昏迷，数小时后再昏迷并迅速加重，且多见于顶枕部着力减速性对冲伤，单纯依据受伤机理和临床表现难以进行鉴别，CT扫描显示一个或多个脑叶水肿肿胀、散在点片状出血灶，发展迅速或治疗不及时预后均极差。