短暂性脑缺血发作

一、概述

短暂性脑缺血发作(简称TIA)是指伴有局灶症状的短暂的脑血液循环障碍，以反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点，症状和体征在24h内消失。

二、病因

本病多与高血压动脉硬化有关，其发病可能有多种因素引起。

1.微血栓 颈内动脉和椎-基底动脉系统动脉硬化狭窄处的附壁血栓、硬化斑块及其中的血液分解物、血小板聚集物等游离脱落后，阻塞了脑部动脉，当栓子碎裂或向远端移动时，缺血症状消失。

2.脑血管痉挛 颈内动脉或椎-基底动脉系统动脉硬化斑块使血管腔狭窄，该处产生血流旋涡流，当涡流加速时，刺激血管壁导致血管痉挛，出现短暂性脑缺血发作，旋涡减速时，症状消失。

3.脑血液动力学改变 颈动脉和椎-基底动脉系统闭塞或狭窄时，如患者突然发生一过性血压过低，由于脑血流量减少，而导致本病发作；血压回升后，症状消失。本病多见于血压波动时易出现本病发作。此外，心律不齐、房室传导阻滞、心肌损害亦可使脑局部血流量突然减少而发病。

4.颈部动脉扭曲、过长、打结或椎动脉受颈椎骨增生骨刺压迫 当转头时即可引起本病发作。

三、检查

辅助检查的目的在于确定或排除可能需要特殊治疗TIA的病因，并寻找可改善的危险因素以及判断预后。

1.头颅CT和MRI 头颅CT有助于排除与TIA类似表现的颅内病变。头颅MRI的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用MRI进行筛查。

2.超声检查

(1)颈动脉超声检查：应作为TIA患者的一个基本检查手段，常可显示动脉硬化斑块。但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。

(2)经颅彩色多普勒超声：是发现颅内大血管狭窄的有力手段。能发现严重的颅内血管狭窄、判断侧支循环情况、进行栓子监测、在血管造影前评估脑血液循环的状况。

(3)经食道超声心动图(TEE)：与传统的经胸骨心脏超声相比，提高了心房、心房壁、房间隔和升主动脉的可视性，可发现房间隔的异常(房间隔的动脉瘤、未闭的卵圆孔、房间隔缺损)、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源。

3.脑血管造影

(1)选择性动脉导管脑血管造影(数字减影血管造影，DSA)：是评估颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段(金标准)。但脑血管造影价格较昂贵，且有一定的风险，其严重并发症的发生率为0.5%～1.0%。

(2)CTA(计算机成像血管造影)和MRA(磁共振显像血管造影)：是无创性血管成像新技术，但是不如DSA提供的血管情况详尽，且可导致对动脉狭窄程度的判断过度。

4.其他检查 对小于50岁的人群或未发现明确原因的TIA患者、或是少见部位出现静脉血栓、有家族性血栓史的TIA患者应做血栓前状态的特殊检查。如发现血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血酶原时间等常规检查异常，须进一步检查其他的血凝指标。

临床上设有TIA的常规、标准化评估顺序和固定的辅助诊断检查项目，常需因人而异，如一位老年有高血压的男性患者，有多次的单眼黑矇发作，应尽快检查颈动脉；而若是个年轻女性患者，有自发性流产史、静脉血栓史，多灶性的TIA就应该检查抗磷脂抗体等。

四、临床表现

60岁以上老年人多见，男多于女。多在体位改变、活动过度、颈部突然转动或屈伸等情况下发病。本病临床表现具有突发性、反复性、短暂性和刻板性的特点。须与其他急性脑血管病和其他病因引起的眩晕、昏厥等鉴别。

1.颈动脉系统的TIA 较椎-基底动脉系统TIA发作较少，但持续时间较久，且易引起完全性卒中。最常见的症状为单瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、失语、单眼视力障碍等。亦可出现同向偏盲及昏厥等。

2.椎-基底动脉系统TIA 较颈动脉系统TIA多见，且发作次数也多，但时间较短。主要表现为脑干、小脑、枕叶、颞叶及脊髓近端缺血。神经缺损症状，常见为眩晕、眼震、站立或行走不稳、视物模糊或变形、视野缺损、复视、恶心或呕吐、听力下降、球麻痹、交叉性瘫痪，轻偏瘫和双侧轻度瘫痪等。少数可有意识障碍或猝倒发作。

五、诊断

1.症状诊断 TIA的临床特点包括：多发生于中老年人；有危险因素的存在；突发的、短暂的、局灶性的神经功能缺失；常反复发作；发作间歇期无神经系统定位体征；根据受累动脉不同，可表现为颈动脉系统或椎-基底动脉系统症状。颈动脉系统的症状最常见的为对侧单肢无力或轻偏瘫，可伴有对侧面瘫；特征性症状为眼动脉交叉瘫和Horner征交叉瘫。椎-基底动脉系统的常见症状为眩晕、平衡失调、大多不伴耳鸣；特征性症状有跌倒发作、短暂性全面遗忘等。但一些特殊病例，可以精神症状等为首发症状或其他疾病以TIA为主要表现，有以TIA为主要表现的CADASIL家族报道，应引起注意。

2.病因诊断 有很多学者强调，TIA是一种综合征，而不是一种独立疾病。TIA并不是最终诊断，在临床处理时，应首先诊断病因而不是直接治疗。根据发病机理，现在一般将TIA分为血流动力学型、微栓塞型和梗死型3个类型，其中微栓塞型根据栓子来源又可分为心源性栓塞型和动脉-动脉栓塞型。

为判断TIA的病因、分型及鉴别诊断，应选择一些必要的实验室及影像学检查手段。实验室检查应进行包括血小板计数在内的全血细胞计数，在进行抗血小板或抗凝治疗前，应进行凝血功能的检查。其他需要进行的实验室检查包括血糖、血脂、肾功能的测定等，必须进行心电图检查。CT或MRI检查大多正常，但可对多发性硬化、脑肿瘤、脑脓肿、脑内寄生虫的鉴别起决定作用，并可通过弥散加权成像(DWI)检查确定有无梗死型TIA。彩色经颅多普勒超声可显示血管狭窄、动脉粥样硬化斑块，发作频繁的TIA患者可进行微栓子检测。数字减影血管造影可见颈内动脉粥样硬化斑块、狭窄等。

六、诊断标准

中华神经外科学会于1995年制定的诊断标准。

1.为短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍，可反复发作，少者1～2次，多者数十次，多与动脉粥样硬化有关，也可以是脑梗死的前驱发作。

2.可表现为颅内动脉系统和(或)椎-基底动脉系统的症状和体征。

3.每次发作持续时间通常在数分钟至1h左右，症状和体征应该在24h内完全消失。

七、鉴别诊断

本病临床表现具有突发性、反复性、短暂性和刻板性特点，诊断并不难。需与下列疾病相鉴别。

1.局灶性癫痫 表现为发作性肢体抽搐或感觉异常持续时间仅数秒至数分钟脑电图多有典型改变。

2.美尼埃病 表现为发作性眩晕呕吐，但持续时间较长且常发生于年轻人常有耳鸣和听力减退。