脑血栓形成

一、概述

脑血栓形成是指脑动脉管壁血栓，导致脑血液循环障碍、脑缺血或梗死。中老年人多见，常见原因为脑动脉粥样硬化。

二、病因

1.动脉粥样硬化 是引起脑血栓形成最常见的原因，以至于将脑血栓形成叫做“动脉粥样硬化性血栓性脑梗死”。

动脉粥样硬化是一种全身性的血管疾病，发生在不同的器官便产生相应的疾病。如供应心脏的冠状动脉发生动脉粥样硬化就会得冠状动脉硬化性心脏病(冠心病)。脑动脉发生动脉粥样硬化主要在供应脑部的大、中动脉，最容易发生狭窄的部位在颈部颈总动脉分叉处、椎动脉进入颅腔处，以及基底动脉起始和分叉处。由于血管内膜的破溃、脂质沉积形成斑块，血液中的血小板、纤维蛋白沉积在斑块上面并发生机化，造成血管壁增厚、血管腔变窄，导致脑供血不足。如果病变进一步发展，血管腔严重狭窄甚至完全闭塞，或在狭窄的基础上由于血液黏稠度高(俗称血稠)，在斑块上形成血栓堵塞血管，便可发生这根血管供血区的脑细胞缺血坏死。

2.较少见的引起脑血栓形成的病因 各种动脉炎症，如感染性动脉炎(结核性、寄生虫性、脓毒性等)、胶原病性动脉炎(如一种叫做系统性红斑狼疮的疾病)、血管闭塞性脉管炎等。各种疾病引起的高凝状态，如慢性肺部疾病患者由于长期缺氧所造成红细胞异常升高，怀孕早期的妇女由于呕吐脱水加之雌、孕激素的升高造成高凝状态都可能诱发脑血栓形成。此外，有一种少见的以红细胞增多为特点的疾病叫“真性红细胞增多症”，得这种病的患者也容易患脑血栓形成。

三、检查

1.血、尿、粪便的化验是住院患者的三项常规检查。

2.血液生化检查 包括血糖、尿素氮、转氨酶等检查，血脂测定，如总胆固醇、6-脂蛋白、甘油三酯等。

3.心电图检查 应列入脑血管病的常规检查，因为心、脑血管病常常并存。

4.脑脊液检查 对于诊断和鉴别诊断有帮助。脑血栓时，脑脊液通常无色透明、压力不高、细胞数和蛋白大多正常。但发病数天后可稍高于正常。大片脑梗塞可使压力升高，细胞数和蛋白升高。

5.彩色多普勒超声检查(脑彩超) 是20世纪80年代应用于临床的新技术。1986年，彩色三维穿颅多普勒超声(TCD)问世。通过计算机软件的改进，解决了颅内血管的定位问题，临床应用于脑血管狭窄和闭塞。其敏感性为73%，准确性为88%，特异性为95%。对颈段的颅外血管与血管造影对比，符合率达95%，但也存在假阳性与假阴性的误差为3%～5%，故应复查和随访，并结合其他检查为早期诊断提供依据。因此项检查无损伤和痛苦，患者易于接受，可作为动脉造影前的筛选手段。

6.脑血管造影 是将显影剂(有机碘)注入脑动脉，经X线照像，早期显示脑动脉，延迟3～4s后，显示静脉窦和脑静脉，可观察脑动脉和静脉走行、充盈有无狭窄或某一血管缺如，以判定血栓部位、狭窄程度，并了解侧支循环情况。这是进一步确诊和手术搭桥再通的依据性手段；同时借助脑血管造影，发现血栓部位，立即注射溶栓药物。因此，也是一种治疗措施。

7.同位素脑扫描 主要适合检查大脑半球的脑梗死。可根据同位素在脑组织内的浓淡来判断脑梗死的部位、范围。发病第2周后病变部位可出现放射性同位素浓集区，一般在6～8周后该现象逐渐消失。因此，难以作早期诊断。

8.电子计算机轴性断层扫描(CT)检查 对诊断脑梗死很有帮助，且无痛苦。可明确梗死部位、大小及其周围脑水肿情况，并能与脑出血、血肿、脑肿瘤相鉴别。如能静脉注射对比剂则效果更好。但CT检查在判断阻塞的血管方面不如彩色多普勒超声检查和血管造影精确。

9.脑血流图检查 在多年的临床资料中，经常可见到与临床不相符合的结果，故对诊断脑血管病价值不大。利用同位素静脉注射或吸入的方法检查脑血流具有实用价值。

10.脑电图检查 通常可见到局灶性慢波(θ波或δ波)，尤其大脑皮质部分的梗死显著。大脑半球深部或脑干下段和小脑梗塞，脑电图可无明显异常。脑血栓恢复期，局灶性慢波逐渐减少。有时神经系统症状仍明显，而脑电图已正常；相反，临床无症状而脑电图仍异常。

11.磁共振成像检查 虽然脑血管造影和脑CT检查仍是诊断脑血管病的主要手段，而磁共振成像可提供同样多的信息或给予补充。在发病早期和对脑干、小脑梗死的诊断优于CT检查。磁共振成像检查，无创伤和痛苦，不需注射显影剂，对颅内的主要动脉、静脉和静脉窦能较好的显示。但价格昂贵，目前尚未普及。

四、临床表现

患者发病前曾有肢体发麻、运动不灵、语言不清、眩晕、视物模糊等征象。常于睡眠中或晨起发病，患肢活动无力或不能活动，说话含混不清或失语，喝水发呛。多数患者意识清楚或轻度障碍。面神经及舌下神经麻痹，眼球震颤，肌张力和腱反射减弱或增强，病理反射阳性，腹壁及提睾反射减弱或消失。

五、诊断

1.病史及症状 有长期脑动脉硬化症状或短暂脑缺血发作史，部分患者有头晕、肢体麻木、乏力等前驱症状，多在安静入睡时发病，意识多清醒，常无头痛、恶心、呕吐，发病时血压多正常或偏高，神经系统局灶性症候与闭塞血管的部位、程度和侧支循环状态等因素有关。病史提问应注意有无上述特点。

2.体检发现 常有偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲、失语、精神症状、排尿障碍及昏迷；也可出现皮质盲、丘脑性感觉障碍、共济失调、构音障碍、眼肌麻痹、吞咽困难、交叉性瘫或四肢瘫痪、闭锁综合征。

3.辅助检查 少数患者颅内压增高，脑脊液蛋白含量轻度升高；颅脑CT在发病24～48h后可发现低密度软化灶；脑磁共振血管成像检查更具优越性，同时可显示闭塞的二级以上脑动脉；外周血的血流变可有异常；颈部血管及经颅血管超声多普勒检查可检测颈部与颅底动脉的病变部位和狭窄程度以及血液流动的异常。

六、诊断要点

1.发病年龄多在60岁以上。

2.常见病因为动脉粥样硬化，有脑和眼底等其他器官动脉硬化，且有高血压病史。

3.多在安静状态发病，常在清晨起床时发现症状与体症。

4.起病较缓，数日内呈阶梯式加重，在数小时或2～3日达高峰，或呈阶段性进展。

5.昏迷较轻或无昏迷，头痛呕吐不明显，血压正常或略高，瞳孔正常，颈无强直。大块梗塞时，伴有明显脑水肿，颅内压增高，昏迷较深，病情重，难与脑出血鉴别。

6.偏瘫多见，优势半球伴有失语，椎动脉系统梗塞则有小脑症及脑干症。

7.脑脊液压力不高，发病6h后腰椎间隙穿刺脑脊液不含血。

8.脑CT扫描24～48h后，表现为低密度改变，脑组织发生水肿，具有占位效应。

9.脑血管造影可观察到动脉硬化、血栓形成的部位、程度和侧支循环情况。约25%患者在发病1个月血管可以再通。

10.当并发继发性出血成为出血性脑梗死时，则病情有反复，好转后又恶化，血压升高，出现昏迷，颅内压增高，脑脊液可能带血。

七、诊断标准

(一)1986年中华医学会第二次全国脑血管病学术会议制定的诊断标准

1.常于安静状态下发病。

2.大多数无明显头痛和呕吐。

3.发病可较缓慢，多逐渐进展，或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。

4.一般发病后1～2日内意识清楚或轻度障碍。

5.有颈内动脉系统和(或)椎-基底动脉系统症状和体征。

6.腰穿脑脊液一般不应含血。

7.鉴别诊断困难时如有条件可做CT检查。

(二)美国国家神经及神经系关联病和卒中研究中心(NINCDS)制定的诊断标准

1.有下述项目中1个以上且症状持续24h以上者。

(1)意识障碍。

(2)视力及视野的损害。

(3)不完全或完全性偏瘫，或双侧瘫(尤其是脑干损伤时)。

(4)半身感觉障碍。

(5)语言障碍。

(6)吞咽障碍。

(7)共济失调。

2.脑脊液清亮透明。

3.下述辅助检查中至少有一项是阳性结果者。

(1)CT扫描显示水肿、脑缺血之低密度区存在，并且无出血者。

(2)脑血管造影见到一个以上的主干动脉狭窄或闭塞者。

(3)脑扫描(γ射线闪烁扫描)显示脑梗死并且除外脑肿瘤时。

确定诊断：1～3。

高度怀疑：1和2或3之(3)而不能除外脑肿瘤时。

(三)日本厚生省“脑卒中诊断标准”班长田崎义昭制定的诊断标准

1.前驱症状有短暂性脑缺血发作。

2.多在安静时发病。

3.头痛无或轻度。

4.局部神经体征进展缓慢(多在数日内)。

5.发病时无意识障碍，或轻微。

6.脑脊液透明。

7.往往伴有粥样动脉硬化基础疾病(高血压、糖尿病、脂质代谢异常等)。

注：发作数日内在CT上可见相当于主要病灶部有低密度区域。

(四)诊断标准之四

1.确诊 至少满足下列2项中的1项。

(1)尸检所见为非出血性梗死灶。

(2)全部具备下列1)、2)、3)三项。

1)下列症状1个以上，且持续24h以上(或者直至死亡)。①意识障碍，视力、视野障碍；②单侧或双侧(脑干损害时)运动障碍；③单侧感觉障碍，语言障碍；④吞咽困难，运动失调。

2)脑脊液无色透明。

3)满足下列1个以上辅助诊断方法：①脑血管造影示颅内、外动脉主干或分支有闭塞或严重狭窄；②脑闪烁提示有脑梗死，脑肿瘤可排除；③CT显示脑水肿或缺血灶的低吸收区，且无出血表现。

2.基本确诊 满足1.(2)1)以及2)，或满足(2)1)，而(2)3)中脑闪烁扫描示有脑梗死，但脑肿瘤不能完全排除时。

3.可疑 仅满足1.(2)1)时。

八、鉴别诊断

应与脑出血、脑栓塞、颅内占位病变鉴别。

1.脑出血 急性起病，活动状态下发病，常数十分钟至数小时症状达到高峰，有头痛、呕吐、嗜睡、打哈欠等颅内压增高症状，有意识障碍，头颅CT显示高密度病灶。

2.脑栓塞 起病急骤，有栓子来源，如风心病、冠心病、心肌梗死、急性细菌性心内膜炎，特别是合并心房纤颤。

3.慢性硬膜下血肿 有头部外伤史，亚急性起病，进行性加重，有颅内压增高表现，脑CT/MRI检查容易鉴别。