迟发性创伤性脑内血肿

迟发性创伤性脑内血肿(delayed traumatic in tracerebral hematoma)在文献中虽早就有报道，但在CT扫描应用以后，才较多地被发现，并引起人们重视。

一、发病机理

目前认为创伤后迟发性血肿的形成与以下几种因素有关：①脑损伤局部二氧化碳蓄积，引起局部脑血管扩张，进一步产生血管周围出血；②血管痉挛引起脑局部缺血，脑组织坏死，血管破裂多次出血；③脑损伤区释放酶的代谢产物，损伤脑血管壁引起出血；④与创伤后弥漫性血管内凝血和纤维蛋白溶解有关。

此外，治疗过程中控制性过度换气、过度脱水导致颅内压过低，均可加重出血。

二、临床表现

大部分迟发性创伤性脑内血肿患者的原发伤不重，患者在经过一阶段好转或稳定期，数日或数周后又逐渐或突然出现意识障碍，出现局灶性神经体征或原有症状体征加重，部分患者的原发伤可以很重，伤后意识障碍亦可一直无改善或加重。复查CT才证实为迟发性脑内血肿。

三、诊断

迟发性脑内血肿的诊断主要依靠反复的CT扫描，脑血管造影。其病史诊断经要满足以下四点：①无脑血管病；②有明确头创伤外史；③伤后第一次CT扫描无脑内血肿；④经过一个好转期或稳定期后出现卒中发作。

四、诊断标准

1.Bollinger提出本病的诊断标准如下：

(1)既往无血管疾病。

(2)头部有明显的创伤史。

(3)有中间无症状期。

(4)呈卒中样发作。

2.Diaz(1979年)根据9例经CT扫描证实的创伤性迟发性颅内血肿，提出如下诊断标准：

(1)头部在运动中受伤史，有暂时或持久的意识丧失，有局限性神经体征或颅骨骨折。

(2)头部创伤距出现颅内血肿的时间少于2周。

(3)多次CT扫描确诊，首次扫描无血肿区发生了血肿。

3.Ninchoji提出了与Bollinger不同的看法，根据经CT扫描证实的25例创伤性迟发性颅内血肿，缺乏中间无症状期，也缺乏长期清醒期后突发卒中症状，从而提出该病具有如下的特点。

(1)头部在运动中受伤(减速伤)。

(2)损伤不一定很重。

(3)症状和体征逐渐发生，并具有隐袭性。

(4)极大多数病例存在颅骨穹隆部和(或)颅底部骨折。

(5)促进血肿形成的因素不肯定，但占60%病例，伤后都出现过低血压。

(6)大部发生于伤后72h内，少数发生在4日以后。

(7)脑挫裂伤是起主要作用的因素。

(8)经临床和CT证实诊断。

(9)治疗结果不良。

五、鉴别诊断

1.迟发性脑内血肿与高血压性脑鉴别 根据出血不同，以及在年龄、血肿分布和病史等方面可以区别。

2.与脑血管畸形、颅内动脉瘤和肿瘤内出血鉴别 在有创伤史的情况下，术前难以截然区分，脑血管造影、CT检查和病程的特点有助于鉴别诊断。脑CT特点是血肿呈混杂密度，血肿内有陈旧出血和新旧不同时间的出血，并呈扩张性占位性病变表现。