脑栓塞

一、概述

脑栓塞是指因异常的固态、液态、气态物体(被称作栓子)沿血循环进入脑动脉系统，引起动脉管腔闭塞，导致该动脉供血区局部脑组织的坏死，临床上表现为偏瘫、偏身麻木、讲话不清等突然发生的局源性神经功能缺损症状。该病占脑血管病的15%～20%。

二、病因

最常见的栓子来源于心脏，14%～48%的风湿性心脏病患者发生脑栓塞；心肌梗死、心内膜炎、心房纤颤、心脏手术时易诱发本病；非心源性栓子见于大动脉粥样硬化斑脱落、创伤骨折或气胸、潜水或高空飞行减压不当、孕妇生产等。

三、临床表现

1.起病极急，常在数秒钟或很短时间症状达高峰，少数呈阶梯式进行性恶化。

2.部分患者有短暂意识模糊、头痛、抽搐，较大动脉闭塞后数日内发生的继发性脑水肿可使症状恶化并导致意识障碍，严重脑水肿还可引起致命性的颅内结构移位(脑疝)的危险。

3.神经系统局灶症状和体征发生突然。

4.大脑中动脉及其深穿支栓塞 最易受累，出现对侧偏瘫(程度严重)、偏侧麻木(感觉丧失)、同向偏盲，主侧半球(通常为左侧)受累时可表现失语，非优势半球受累时则发生失用症。

5.颈内动脉栓塞 可引起同侧眼失明，其他症状常常与大脑中动脉及其深穿支闭塞后出现的症状体征难于鉴别。

6.大脑前动脉栓塞 不常见，一侧可引起对侧偏瘫(下肢重上肢轻)、强握反射及尿失禁。双侧受累时可引起情感淡漠、意识模糊，偶可出现缄默状态及痉挛性截瘫。

7.大脑后动脉栓塞 可有同侧偏盲、对侧偏身感觉丧失、自发的丘脑性疼痛、或突然发生不自主的偏身抽搐症；优势半球受累时可见失读症。

8.椎-基底动脉栓塞 眩晕、复视、眼球运动麻痹、共济失调、交叉瘫、瞳孔异常、四肢瘫痪、进食吞咽困难、意识障碍甚至死亡。

四、诊断

1.病史及症状 多有心脏病史，或以往可有脑栓塞史，突然发病，无先兆，常见症状为偏瘫或单瘫、癫痫发作、感觉障碍和失语，有时可迅速昏迷和出现急性颅内压增高症状。病史询问应注意起病的急缓，主要症状，有无类似发作病史及其他系统疾病史。

2.体征 常有失语、偏瘫或单瘫、感觉障碍、昏迷等局灶性神经体征。依栓塞血管的不同，可出现其他局灶性神经系统体征和身体其他部位血管栓塞以及原发病的体征。

3.辅助检查 腰穿检查颅内压及脑脊液蛋白含量增高，可含有红细胞；24h后颅脑CT脑内可有低密度区，部分在低密度区域中间有高密度影(出血性梗塞)；有的心电图可能发现心律不齐、心肌梗死等异常；Ｘ线胸片有助于了解心肺有无病变。

五、诊断标准

(一)中华医学会第二次全国脑血管病学术会议于1986年制定的诊断标准

1.多为急骤发病。

2.多数无前驱症状。

3.一般意识清楚或有短暂性意识障碍。

4.有颈动脉系统和(或)椎-基底动脉系统的症状和体征。

5.腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗死。

6.栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、黏膜等栓塞证候。

(二)诊断标准之二

1.确诊 至少满足下列两项中的一项以上。

(1)尸检发现均具备下列2项：①存在脑梗死灶；②其他脏器血管内有栓塞源、大脑有栓子。

(2)全部满足下列4项：

1)下列症状1个以上且持续24h以上(或者直至死亡)：①意识障碍；②视力、视野障碍；③单侧或双侧(脑干损害时)运动障碍；④单侧感觉障碍；⑤语言障碍；⑥吞咽困难；⑦运动失调；⑧痉挛(1次以上，但不一定要持续24h以上)。

2)脑脊液清亮或血性。

3)有可以成为栓子来源的基础疾病(或病变)，例如：①心瓣膜病；②心房颤动；③伴有附壁血栓的心肌梗死；④心脏手术后；⑤空气栓塞；⑥脂肪栓塞；⑦心房黏液瘤；⑧颈动脉溃殇性粥样硬化；⑨感染性心内膜炎。

4)脑血管造影示luxury perfulion，CT示出血性梗死，脑闪烁可排除脑肿瘤。

2.基本确诊 满足1中(1)之2)、3)项或满足(2)之1)、2)，但脑闪烁不能完全排除脑肿瘤时。

3.可疑 仅满足(一)2之(1)项时。

六、鉴别诊断

应注意与脑出血鉴别；昏迷者须排除可引起昏迷的其他全身性或颅内疾病；与其他原因所致的症状性癫痫鉴别。