脑囊虫病
一、概述
囊虫寄生在脑内引起的疾病称脑囊虫病。该病在我散在流行，其中以东北、华北、西南等地人群较重。
二、病因
该病为人兽共患性寄生虫病。人因为吃生的或未煮熟的含囊尾蚴的猪肉而被感染。
其感染方式如下：①自体体内感染：现症绦虫病患者，由于呕吐或肠道逆蠕动，可能使综虫孕节片和虫卵反流至胃内，每节孕节片含虫卵约4万个；②自体体外感染：现症猪带绦虫病患者的手玷染了绦虫卵，经口食入胃肠道而感染;③异体感染：囊虫病患者自身并无合并绦虫感染，而是食入被缘虫卵污染的水、蔬菜、水果等而被感染。
三、病理
由于感染时期不同，其发育时间亦不同，可以见到各个时期的病理变化。
1.活囊虫期：囊尾蚴头、体、囊三部分均完整。头部吸盘、顶突明显。顶突下小钩明显可见。囊壁较薄，可分三层：内层为炎性细胞；中层为纤维层，含有胶原纤维和网状纤维；外层为绒毛层。邻近脑组织有胶质细胞增生、血管内膜增生及炎性细胞浸润。
2.变性囊虫期 其内部结构仍可见到，但囊壁与周围的炎症反应层有不同程度的粘连。囊壁组织变得疏松，纤维断裂。表层下出现空泡，细胞水肿，炎性反应层的成纤维细胞增多，纤维层变厚。电镜可见绒毛断裂，线粒体变性固缩，其下方的网状纤维增粗，表层下细胞内糖原颗粒溶解等。
3.死囊虫期 囊虫头、体、囊结构已模糊不清，呈粉红色，有时仅看到钙质小体。炎性反应层血管增生明显。电镜见绒毛大部分消失，线粒体崩解。也可表现为炎块，最后囊虫完全液化被空泡状纤维组织包裹，炎性细胞减少或无炎性反应，病变部位部分或完全钙化。
四、分型与分期
(一)全国脑囊虫病协作组于1985年5月在南京制定的分型与分期标准
现时对脑囊虫病的临床分型，各家意见不一。最好能与囊虫的寄生部位、病理、发病机理和临床表现几方面有机地结合起来。这可有助于对病情的掌握，疾病的转归和预后的判断，以及直接指导临床诊断治疗，这也是推进临床科研的一项必要手段。
但是，从疾病发展上看，分型的概念不是绝对的，在疾病的不同时期、不同阶段，也是可以互相转化的。凡符合脑囊虫病的诊断标准者，根据患者的主要特点，建议按下列标准可分为六个类型以及若干亚型。
1.癫痫型 以癫痫发作为突出症状。发作形式可为一般的大发作、小发作、精神运动性发作或局限性发作，发作形式的多样性及易转换性是本型的特征。
2.软脑膜型(蛛网膜下腔型) 以不伴明显脑实质病损的脑膜损害为主。
(1)脑膜炎型：表现为脑膜刺激征，脑脊液有炎性反应。
(2)颅底粘连型：可表现颅内压增高，头颅CT扫描或脑室造影显示各脑室普遍扩大，或颅内压不高而有颅底蛛网膜粘连的其他表现。
3.脑实质型 以脑实质损害为主。
(1)颅内压增高型：表现为颅内压增高以及脑弥散性损害的症状和体征，CT显示脑室变小。
(2)颅内压正常型：颅内压正常，表现为脑实质损害症状，如痴呆、精神症状或局限性损害。
4.脑室型 多有颅内压增高，常出现Bruns征，定位体征不明显，确诊根据脑室造影，并区分出侧脑室型、三脑室型及四脑室型。
5.混合型 兼有两个型以上的临床症状和体征。
6.无症状型 无明显脑症状，然而客观检查有明显脑损害证据。
(二)脑囊虫病的分型和分期标准
由于脑实质型囊虫最多见，可根据虫体的数量分为三型，即轻型(虫体少于5个)、中型(虫体多于5个，少于100个)和重型(虫体多于100个)。
根据囊尾蚴的病理变化分可为三期：①生存期；②退行性变期；③钙化期。前两期称为活动NCC，第三期为非活动性NCC。NCC的分型及分期对其影像学诊断和治疗有指导意义。
五、检查
1.CT 脑CT对脑囊虫病的诊断、分型及疗效考核具有重要的应用价值，是脑囊虫病不可缺少的重要的诊断方法之一，脑囊虫病的CT具有特征性，一次诊断符合率达80%左右，必要时可进行影像学动态观察。对于病程短的患者最好做增强扫描，可提高检出率。
2.MRI 与CT相比，MRI对脑囊虫病的诊断率更高，对病程极短的患者CT未能显示出病变时，MRI则显示满意。
六、临床表现
由于囊虫侵入部位和数量不同，临床症状复杂多样，又因为囊尾蚴的发育时期、存活状态不同，病程长短不一。病情有轻重缓急，急剧恶化，甚有猝死者。由于CT、MRI在脑囊虫病诊断中的应用，有的起病数小时后影像学已给予明确诊断。有的病程则长达20余年。癫痫发作、颅内压增高和精神障碍是脑囊虫病的三大主要临床症状。根据临床症状分为以下五型：
1.癫痫型 癫痫发作占脑囊虫病的60%～80%。是脑囊虫病最常见的症状，也是导致患者首诊的症状之一。其发作的形式多为大发作、小发作、局限性发作、精神运动性发作等，常在同一患者身上有两种以上不同形式的发作。而且刺激症状较麻痹症状占优势。发作的程度及频度与囊虫的多少、感染时期、机体对囊虫的敏感度及抗囊进程有关。颅内感染囊虫多，病情严重。机体对虫体反应强烈者，往往癫痫发作较频繁，甚至出现癫痫持续状态，如抢救不及时可危及生命。感染程度不同，其癫痫发作的频度差别很大，有的数月发作1次，有的间隔1年或数年发作l次。过度劳累、情绪波动、大量饮酒常为癫痫发作的诱因，而多数患者常无任何诱因而发作。癫痫发作的频度和程度随抗囊进程而发生变化。在抗囊治疗早期，由于囊虫崩解死亡较多，其毒素刺激及炎性反应较重，可能诱发癫痫发作，甚至较抗囊治疗前发作更频繁，程度更重。随着治疗进展及对症治疗，则癫痫发作逐渐减少、减轻至停止发作。特殊类型的癫痫发作在脑囊虫病中也可见到。如头痛性癫痫、腹痛性癫痫、睡眠性癫痫等。
2.高颅压型 高颅压型是脑囊虫病各型中临床症状最严重、最复杂、治疗难度也较大的一型。有的为单纯颅内压增高，有的则是合并不同发作形式的癫痫、神经精神症状。该型占脑囊虫病的30%～40%。多数患者起病急骤，常以剧烈头痛进行性加重或伴喷射性呕吐等脑膜脑炎症状来就诊。病程远较癫痫型为短。发病初期即就诊的患者，视乳头水肿的表现并不明显，随着时间的推移，病情日趋严重，眼底检查视乳头可见边缘模糊，有的可见斑片状出血灶。时间较久常导致视力减退、视神经萎缩以致失明。约有1/2患者起病并不急骤呈慢性颅内压增高的表现。幼儿前囟饱满，儿童颅骨变薄、头颅增大，因为骨缝尚未闭合牢固，可导致骨缝分离。成人则出现脑回压迹加深，有时还发生蝶鞍扩大和后床突及鞍背骨质吸收的现象，脑CT示空蝶鞍。若合并癫痫发作，更使脑组织缺血缺氧，脑水肿加剧，颅内压增高症状更进一步加重。
临床通常将该型分为轻、中、重三型。轻型颅内压为1.96～2.94kPa；中型为2.94～3.92kPa；重型在3.92kPa以上。在诊断中除弥漫性脑实质囊虫可导致高颅压症状之外，脑室系统囊虫可因为脑脊液循环通路受阻，造成脑积水而出现剧烈头痛甚至昏迷。第四脑室有囊虫寄生时可出现强迫头位和颈项强直，当急剧转动头位时游离的囊虫突然阻塞脑脊液通路和刺激第四脑室底部，患者当即会出现剧烈眩晕和呕吐，或有呼吸循环障碍，即Bruns综合征。少部分病例因为急性延髓受压迫而猝死或共济失调。
3.精神障碍型 该型多合并癫痫发作或颅内压增高，大都因为大脑半球内有密集的囊虫寄生，引起广泛脑组织破坏导致后期脑皮层萎缩。起病时以精神异常为首发症状者列为该型，约占脑囊虫病的10%左右。精神障碍型的症状复杂多变，有的可能仅有一种表现，多数患者有几种精神异常表现，且呈进行性加重，若不及时治疗可发展为痴呆。主要表现为：
(1)记忆障碍：是脑囊虫病患者较为常见的症状，患者不能想起不久前发生的事情，经常会遗失东西，忘记东西放在何处，忘记刚刚谈话的内容，忘记自己孩子的性别、年龄等。严重者造成定向障碍。
(2)思维和判断力障碍：表现为工作能力减退、精神疲惫、语言和动作迟缓、判断力减退等。
(3)性格改变和情感障碍：有的表现精神抑郁、神志淡漠甚至呆滞，少言寡语或易激动、冲动。有的患者则表现为躁狂、喊叫、打人、骂人、出走、梦游类似精神分裂症的某些表现。有的伴有失语、失认、失用，行为怪异，幻视、幻听也常存在。在未发展为痴呆前，随着抗囊和对症治疗，以上症状均渐缓解。轻者仅表现为神经衰弱症状，如失眠、头晕、头胀、记忆力减退等。
4.亚临床型 无明显脑症状，然而客观检查时有明显脑损害表现，如CT或MRI检查脑内确有囊虫寄生，眼底可能有视乳头水肿，血及脑脊液囊虫免疫试验阳性，亦可能有缘虫史。
5.混合型 兼有两型以上的临床症状和体征。
七、诊断
1.流行病学资料 详细询问患者是否到过绦虫病的流行区，有无食“米猪肉”史，有无排练虫节片史等。
2.症状和体征 若有癫痫发作、头痛、精神障碍等，病程长短不一，症状复杂多变，用其他原因不能解释的上述症状，应考虑到脑囊虫病的可能。如皮下、舌、眼等处有皮下结节，可活检证实。
3.实验室检查 用检测脑囊虫病患者血和脑脊液中循环抗体方法，阳性符合率可达80%～90%，通常用的方法为间接细胞凝集试验，酶联免疫吸附试验等。用单克隆抗体检测患者血及脑脊液中循环抗原，阳性率可达90%以上，敏感性高，特异性强，还可用于疗效考核。山东囊虫病治疗中心同时进行血及脑脊液等多项检查，可起到互补、提高检出率的作用。
4.脑CT和MRI 脑囊虫病在CT检查上呈特征性表现，故其为脑囊虫病不可缺少的重要防断方法之一，一次诊断符合率达80%左右。必要时行动态观察，对于病程短的患者最好做增强检查，可提高检出率。MRI在脑囊虫病早期诊断方面的价值优于CT，是目前诊断脑囊虫病最好的方法。
5.诊断性治疗及动态观察 确有极少数患者根据其症状和体征怀疑为脑囊虫病，但囊虫免疫诊断及影像学检查均不支持。遇到这种情况可慎重服用较大剂量抗囊药观察其杀虫反应及治疗后免疫诊断是否呈现阳性反应，影像学检查是否出现囊虫征象。
八、诊断标准
(一)全国脑囊虫病协作组于1985年5月在南京制定的诊断标准
1.具备下列三项中之两项者，可诊断脑囊虫病。
(1)有脑症状和体征，如癫痫发作、颅内压增高、精神障碍等，并排除其他原因所造成的脑损害。
(2)脑脊液囊虫免疫学试验阳性。
(3)头部CT扫描显示有典型的囊虫改变，如多发性圆形小囊，或小囊内见有头节影，或见有多发性圆形高密度结节影(直径1.0cm以下)。
2.如不具备上述第(2)、(3)两项，则应具备下列3项中之两项方可诊断脑囊虫病。
(1)病理检查证实皮下结节为猪囊尾蚴，或眼内、肌肉内发现囊虫，或血囊虫免疫学试验阳性。
(2)脑脊液白细胞或蛋白量增高，或找到嗜酸粒细胞。
(3)头颅X线检查见多数典型的囊虫钙化影。
3.关于免疫学检查的一些要求 目前各种常用的囊虫免疫学试验有一项为阳性即可作为免疫学根据。
(1)囊虫间接血细胞凝集试验
①应使用精制的囊液抗原致敏血细胞。
②用戊二醛固定羊红细胞。
③最好做成冻干制剂，有效期2年以上，以便推广普及应用。
④血清20倍稀释后，健康人为阴性，囊虫病患者为阳性。
⑤每批制剂制成后应检测30例正常人血清，20例囊虫病患者血清，结果准确才能用于临床。
(2)酶联免疫吸附试验
②使用精制囊液抗原。
③用酶标测定仪判定结果。
(3)酶标对流免疫电泳
①使用R3.0以上辣根过氧化物酶。
②用精制囊液抗原。
③用普通对流法。
④底物处理后出现棕红色沉淀线为阳性。
(二)囊虫性脑梗死的诊断标准
1.年龄一般<40岁的卒中患者，无脑血管病的危险因素。
2.囊虫病流行地区，有食生肉或猪综虫感染史。
3.免疫学检测血和CSF中囊虫抗原或抗体，特别是ELISA检测CSF中囊虫抗体阳性。
4.CSF检查压力增高、淋巴细胞及嗜酸粒细胞增多、蛋白升高等活动性蛛网膜炎表现。
5.头颅CT或MRI显示脑梗死及其附近的囊肿、钙化或脑积水等形态学改变。
6.脑血管造影直接显示颅内大血管的闭塞或节段性狭窄，但小血管炎性闭塞不显示或很难显示。
(三)神经囊虫病的诊断标准
神经囊虫病(neurocysticercosis，NCC)是由于中枢神经系统(CNS)感染了猪绦虫幼虫引起的，是CNS最常见的寄生虫病，也是欠发达国家继发性癫痫最常见的病因。因为其主要发生在大脑内，人们习惯上也称其为脑囊虫病(brain cysticercosis，or cere-bral cysticercosis)。据估计，全世界NCC患者约有5000万，每年约有5万多人死于此病。
1.Brutto等人于2001年修正了诊断标准，较该作者于1996年提出的标准有了较大地改动，更为简单实用(见表7-1)。
表7-1 脑囊虫病诊断标准(Brutto等人于2001年)
2.确诊条件 符合绝对标准的一项或符合主要标准一项、同时符合次要标准及流行病学标准各一项就可确诊。可疑诊断：①符合一项主要标准及两项次要标准；②符合一项主要标准，一项次要标准和一项流行病学标准；③符合三项次要标准，一项流行病学标准。以上任意一条都为可疑诊断。
九、鉴别诊断
脑囊虫病病情复杂多变，在临床工作中，常与以下疾病相混淆。
1.其他脑寄生虫病 如脑包虫病、脑型血吸虫病、脑型并殖吸虫病、脑阿米巴病、脑弓形虫病等。主要依赖于流行病学特征、特异免疫诊断及典型影像学检查，加以区别。
2.脑部非寄生虫感染性疾病 如脑炎、脑脓肿、脑结核等。
3.脑部非感染性疾病 如癫痫、脑梗死、脑血管畸形、结节性硬化及多发性硬化等。
4.脑瘤和脑转移瘤。