痛风心脏病：痛风伴有心脏病时应注意什么？

来源：百科故事网时间：2021-01-10 属于：痛风科普

1 关注使用非甾体抗炎药的心血管安全性
2 痛风急性期的处理
3 降尿酸的问题

4 关于用药的几个问题

1关注使用非甾体抗炎药的心血管安全性
　　非甾体抗炎药俗称止痛药，如双氯芬酸。长期使用止痛药的朋友（不仅是痛风），均需留意心血管安全性。如使用不当，可造成高血压、浮肿、心脑血管意外或心血管死亡事件增加。所以需要止痛的朋友，不能自己买止痛药吃。在吃止痛药前需评估自己的心血管风险处于何种程度，然后选择药物。
　　心血管风险包括：①年龄＞65岁，②脑血管病史，③心血管病史，④肾脏病史，⑤使用ACEI类降压药（一般是含“普利”字眼的降压药，如卡托普利）及利尿剂，⑥冠脉搭桥围手术期。如有上述6条中的两条以上，则提示在使用非甾体抗炎药时存在高心血管危险因素。这时则建议使用萘普生（萘普待因也含有萘普生150mg/片），不能联合其他非甾体抗炎药，也不建议使用特异性COX-2抑制剂（西乐葆、安康信等）。

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2痛风急性期的处理
　　有心脏病（冠心病、心力衰竭）伴痛风的朋友，在痛风发作时如何止痛是比较头痛的问题。一般来说秋水仙碱是安全的，但需要小剂量使用。在选择非甾体抗炎药时，按考虑心血管安全性原则，需选用萘普生（或萘普待因），不用特异性COX-2抑制剂。有文献报道冠心病、心力衰竭的朋友在痛风急性期，用中效糖皮质激素（强的松、甲泼尼龙）治疗是安全的，没有增加心力衰竭的发生率，但最好与螺内酯合用（该研究配合了螺内酯，对于不用螺内酯是否心衰发生率一样低还不清楚）。但是，不建议大家自己使用糖皮质激素治疗，长期不规范使用激素有严重的副作用。另外就是住院的病友可以使用其他止痛药，如曲马多或关节腔注射糖皮质激素等。

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3降尿酸的问题
　　心脏病合并痛风的情况，在降尿酸方面的问题，包括两方面：一是什么时候降尿酸，二是用什么药降尿酸。仅有高尿酸血症伴冠心病的朋友，一般尿酸超过480μmol/l需要开始降尿酸（内分泌科指南更严格，要求男420μmol/l，女性360μmol/l）。如果有痛风发作的朋友，如果尿酸没有达到前面的数值，如果1年发作超过两次或伴痛风石、肾结石，就需要开始降尿酸治疗。尿酸的治疗目标，一般为360μmol/l，但也有指南认为降至300μmol/l获益更多。
　　在降尿酸药物的选择方面。目前所有指南、研究都认为对于有心脏病的朋友使用非布司他弊大于利，不建议使用。国外研究发现别嘌醇在降尿酸的同时，对高血压、冠心病是有保护性作用的，几乎所有指南推荐别嘌醇。但是，我国人群因为别嘌醇过敏概率较高（约1/1000），在选用别嘌醇前需检查HLA-B5801。由于肝脏安全性，国外是不推荐使用苯溴马隆的，所以国外指南不讨论苯溴马隆在心脏方面是否获益。国内各学科的高尿酸血症指南均建议苯溴马隆降尿酸，但其是否有额外的心血管方面获益，还欠有说服力的数据。

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4关于用药的几个问题
　　1.阿司匹林：阿司匹林可以减少尿酸排泄。在以往的指南，千篇一律地建议停用阿司匹林。但是近年的指南相对灵活，对于需要用于治疗疾病的朋友（冠心病、脑梗死）是不需要停用的，加上别嘌醇/苯溴马隆是可以减少其带来的副作用。对于仅用阿司匹林来做预防性用药的，建议还是停药。
　　2.利尿剂：心脏病的朋友在使用噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）或袢利尿剂（如呋塞米）可引起尿酸排泄减少，从而导致高尿酸血症或痛风发作。对于必须使用利尿剂的朋友（如心力衰竭），如这导致了痛风发作，需要合用别嘌醇、苯溴马隆纠正尿酸。但如果原来尿酸正常，因为使用利尿剂出现高尿酸血症，还没有痛风发作，可以不需要处理尿酸。
　　3.其他药物：非诺贝特可以一定程度降尿酸，降压药中氯沙坦也有一定程度的降尿酸作用。有文献认为β受体阻滞剂（美托洛尔等）可增加血尿酸水平和痛风急性发作的风险，而钙离子拮抗剂（氨氯地平等）可降低尿酸水平和痛风风险。但是β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂对尿酸的影响需要更多的数据来证实。