骨盆骨折

骨盆是人体最重要的躯干骨之一，由骶骨，两侧髋骨借坚强的韧带及纤维软骨构成。其上接腰椎，下借髋臼与下肢骨骼相连。骨盆位于人体躯干的中央，为人体两个倒三角形顶底相交的部位，骨盆借脊柱上下相连，这样的结构使躯干的上下部分在活动时有着三维的灵巧活动功能。同时宽大的骨盆又给了臀肌及大腿肌大面积的肌附着点，从而使肌肉宽大而活动有力。骨盆的居中位置，使得它完美的结构与发育的平衡决定着人体的优美运动和躯干各骨的健康发育。骨盆的居中位置，使身体的重量由躯干向下经骨盆传至下肢，并通过骨盆的位置调节而保持着人体在各种姿势下的平衡。同时骨盆的骨性盆状结构具有保护盆腔脏器的功能。

(一)病因

损伤原因主要由于轧碾、砸压、撞挤及高处坠落的损伤所致，多系闭合伤。也可因肌肉剧烈收缩而发生撕脱骨折。也有因外来器物直接击打骨盆而致的开放伤。

(二)损伤分类

从解剖结构的稳定性及治疗观点上可分为以下几种：

1.稳定性骨折 骨盆环的骨折未影响骨盆稳定性。

(1)前弓(联结弓)的骨折：主要包括耻骨支坐骨支的骨折，由于其未破坏后弓(承重弓)的稳定性，故一般无需手术，卧床休息即可痊愈(见图4-1)。

图4-1 前弓(联结弓)的骨折

(2)撕脱骨折：髂前上棘、髂前下棘、坐骨结节等处的撕脱骨折，对骨盆稳定无影响，若在肌放松位置上即应治疗。而对于髂前上棘及下棘的较远撕脱骨折由于力的原因可行手术固定(见图4-2)。

图4-2 撕脱骨折

(3)未经过承重弓的髂翼骨折：常为直接打击所致，一般无移位，但出血较多(见图4-3)。

图4-3 未经过承重弓的髂翼骨折

2.不稳定性骨折 前弓和后弓均发生损伤并移位，或承重弓的贯通性骨折。

(1)骶髂关节脱位(见图4-4)。

图4-4 骶髂关节脱位

a.经耳状关节与韧带关节脱位；b.经耳状关节与骶骨1，2侧块骨折脱位；c.经耳状关节与髂翼后部斜行骨折脱位

(2)骶髂关节韧带损伤：前弓骨折＋骶髂关节前或后韧带损伤而致骶髂关节间隙张开。

(3)髂翼后部直线骨折(见图4-5)。

图4-5 髂翼后部直线骨折

(4)骶骨纵形贯通骨折(一般多为骶孔骨折)(见图4-6)。

图4-6 骶骨纵行贯通骨折

根据髂骨翼是否有内外翻情况，又可将不稳定性骨折另分几个亚型，以便更能说明情况。

(1)压缩型：髂翼内翻。

(2)分离型：髂翼外翻。

(3)中间型：前后弓均发生骨折，骨盆无明显变形。

(三)发病率

骨盆位于躯干中间，即是负重结构又是脏器保护结构，它的损害一可使力传导受限，二可能使脏器受损。现代工业和交通的发展，使骨盆骨折率迅速提高，已达所有骨折中的1%～3%，并位于交通事故死亡中的第三位。

(四)临床表现

1.全身表现 主要与受伤情况，骨折本身的严重程度，并发症等的不同而不同。一般低能量损伤，或仅仅是联结弓的损伤，骨盆的稳定性较好，局部疼痛也较轻微，有的患者甚至能够自行行走，如耻骨支骨折，髂骨翼骨折等。同时其本身并发症也较少或轻。而高能量及承重弓的损伤，常常造成严重的并发症，患者常有头胸腹部的损伤和盆腔脏器如血管、神经、尿道及结肠的损伤，患者一般情况差，生命体征不稳定，疼痛剧烈并可能有肛周及泌尿系的障碍。

2.局部表现 一般情况下，通过盆部外观很难观察到骨盆骨折的具体位置，对于严重的承重弓的损害可通过髂骨翼的张开或关闭表现而了解骨盆损伤严重，但并不能确定骨折的部位，同时由于盆部肌肉较厚，一般很难从外观上看到青紫肿胀等皮肤表现，而且由于患者的剧烈疼痛而使得体检非常困难，所以，我们在考虑骨盆损伤的患者，除多进行观察骨盆外形外，简单做一些必要的体检，如骨盆挤压分离试验、肢体的主被动活动、“4”字试验、髂骨高度的测量、下肢的长短等。此外，要多进行放射学上的检查，这样常可避免繁琐体检上的再损伤。

(五)诊断

1.询问创伤史 包括时间、受伤方式、受伤原因、意识情况、大小便情况、伤后处理情况、用药情况等。女性还要询问月经妊娠情况。

2.了解患者症状。

3.体格检查 包括生命体征检查，除骨盆局部外的其他体格检查，骨盆检查和并发症检查(尿道、膀胱、直肠等)。

4.影像学检查 X线检查作为筛选和较轻骨折检查，提供原始材料。CT水平横截面图和重建图最佳，数字减影可了解血管损伤情况。

综合以上材料，可以对骨盆骨折进行准确的判定，同时进行分型，指导下一步的治疗。

(六)并发症

1.出血性休克 失血主要来源于骨折断端出血，骨盆壁及邻近软组织撕裂出血，盆腔内脏器破裂出血，骨盆内血管破裂出血(主要与静脉丛出血有关)。诊断要点一般状况为出血体征，局部表现为下腹部及腰部大腿上部的青紫血肿，有的甚至可发现小腹膨隆，血性腹膜刺激征。注意与腹腔脏器破裂的鉴别。

2.泌尿系统的损伤 主要为尿道和膀胱，大部分为骨盆环前部骨折引起，但要注意后尿道损伤，由于其位置深而常被忽略。诊断要点注意尿道外口是否有血液溢出，有尿而不能排出，膀胱不充盈而下尿管后无尿且下腹疼痛，下尿管困难等。经验加尿道造影可确诊。

3.直肠损伤 直肠自第三骶椎开始，约12cm沿骨盆壁接乙状结肠至肛管，为间腹膜器官，一般难以损伤，而在骶骨或承重弓部分及坐骨向内骨折刺入，较深时开始难以确定，一般通过肛门来确定是否有血迹溢出，肛门指诊有指套带血。患者有里急后重感，腹痛剧烈，腹膜刺激征阳性。

4.神经损伤 很少见。大部分为骶骨损伤所致的骶神经和尾神经受损而造成的会阴部感觉及排泄困难，同时也要注意坐骨切迹处的骨折所致的坐骨神经及闭孔神经的损害。

5.女性生殖道损伤 更为少见，一般为严重骨盆骨折所致，通过阴道口是否有血迹，指诊指套是否带血等诊断。同时可用窥器观察，B超检查子宫判定是否损伤。