颈椎病

颈椎病是指颈椎间盘退变本身及其继发性改变、压迫或刺激了邻近组织如神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等所引起的临床表现。椎间盘退变或骨质增生，不一定都有症状，有的患者病变在X线片上表现严重但无症状，有的患者病变不重但症状重，这要看各人的条件、因素不同而各异。多节段病变者症状较重，病变主要发生在下颈椎，C最多，C次之，需要手术的患者，常常是多个椎间隙受累。

(一)流行病学

流行病学调查发现50岁左右的人群中颈椎病的发病率为25%，60岁人群中的发病率为50%，70岁的发病率更高，几乎达到100%，可见颈椎病的发病率随着年龄增长而成倍增长。目前随着CT、MRI先进影像技术的发展，对颈椎病的认识日益深入，对颈椎病的诊断治疗提高了一个新的水平。

(二)病因及病理生理

颈椎病的发生与颈椎的解剖特点和生理功能有着直接关系。颈椎系连接头颅和胸椎之间的中枢，活动范围及承受重量大，尤其生理活动及负重的主要节段，即C、C和位于胸椎上方的C，最容易发生病变。颈椎间盘、椎体及其附件的变化是颈椎病发生、发展的病理解剖基础。

1.颈椎间盘变性 颈椎间盘变性是颈椎病的发生和发展中所有病变中最基本的病变。中年以后，由于长期劳损导致椎间盘营养障碍，使之产生进行性椎间盘变性。这种变性一经发生，就可能在某种外力作用下造成纤维环破裂和髓核突出，使相应椎间隙变狭窄，并引起椎间各种韧带和后关节的关节囊松弛等一系列变化，因此出现椎间关节的不稳定，椎体后和椎间关节常可引起半脱位。同时，椎间盘由于变性、转化，并向周围膨出，将前、后纵韧带推开，促使骨质增生；又由于颈椎关节(Luschka关节)处骨质增生导致脊髓、神经根和(或)血管的病理性变化。

2.椎体及其附件的变化 椎间盘变性引起的椎体间异常活动，刺激了骨膜下新骨形成。椎体前、后纵韧带松弛破坏了颈椎的稳定性，增加了上下椎体和钩椎关节创伤与磨损的机会。创伤常常使局部出血肿胀，又引起韧带下方、椎体上下缘骨质增生和骨刺形成，也可能是韧带本身受到引力牵引而形成骨刺。同时，小关节和钩椎关节发生骨质增生，黄韧带肥厚和钙化，这一系列病理变化都能使椎管腔狭窄或椎间孔变形和狭窄。当病变发展到一定程度时，就可能由于一种因素和几种因素共同作用导致颈脊髓、神经根或椎动脉等组织受压或牵拉并出现与此相应的临床症状和体征。

如果从病理变化发生发展过程的角度来理解颈椎病的概念，颈椎病是颈椎间盘变性，颈椎椎体、钩椎关节及椎间关节的骨质增生引起椎管、椎间孔及横突孔变形及狭窄，以及由此引起的临床症状，这三者的存在称为“颈椎病”，或者通常称谓的“颈椎综合征”。

(三)检查

1.X线检查 ①颈椎生理曲度变直或反向成角；②椎间隙狭窄，椎体退行性变(包括Luschka关节)；③椎间不稳定(过伸、过屈位片水平移位＞3mm，成角移位＞15°)；④椎管矢状径＜12mm。

2.椎动脉血流图 左右椎动脉不对称，转颈时患侧出现的波幅明显下降。

3.MRI检查 椎动脉变窄，椎间隙对应脊髓部分受压。脊髓变性时T加权高信号。

4.CT检查 对诊断后纵韧带骨化帮助很大。

(四)分型、临床表现和诊断标准

1.局限型颈椎病

(1)颈项疼痛。

(2)颈肌痉挛、僵硬。

(3)局部压痛：可位于颈椎旁肌、斜方肌、胸锁乳突肌和冈上下肌。

(4)X线征象：颈椎椎生理弯曲改变，有时可见椎体骨质增生。

2.脊髓型颈椎病

(1)有一个缓慢的进行病程。

(2)运动障碍：脊髓呈节段性脊髓前角损害，其范围较固定，可表现出明显锥体束征：①单侧脊髓受压(脊髓前角、锥体束和脊髓丘脑束损害征)；②双侧脊髓受压(双侧脊髓传导束的感觉和运动障碍)。

(3)感觉障碍：传导束型浅感觉减退。

(4)X线征象：①椎间隙狭窄；②椎体后缘增生；③椎管矢状径＜12mm；④颈椎动力学摄片常提示病变部位有松动。

(5)MRI：示硬膜囊受压呈束腰状改变。

3.神经根型颈椎病

(1)具有间歇性发作的病程。

(2)一侧性颈臂神经根痛与牵拉有关。

(3)颈椎横突处压痛。

(4)神经根牵拉试验阳性。Spurling征，又称压头试验。具体操作为：患者端坐，头后仰并偏向患侧，术者用手掌在其头顶加压，出现颈痛并向患手放射则为阳性。

(5)感觉、运动障碍：病损神经根支配的皮节区感觉以及所支配肌肉的运动功能障碍。

(6)X线征象：①生理弯曲消失；②椎间隙狭窄、椎体缘钙化；③钩椎关节增生。

(7)MRI：矢状位见硬膜囊前方受压，横断面见硬脊膜囊前方受压。

4.椎动脉型颈椎病

(1)椎-基底动脉供血不足的表现：脑晕、复视、眼震、耳鸣、耳聋、恶心、呕吐、猝倒、持物失落、转颈受限等。

(2)压痛：乳突后下方及胸锁乳突肌后缘的后上方(乳突尖和枢椎棘突联线中外1/3交界处的下方)，该部是环椎和枢椎横突孔之间的一段椎动脉的体表投影。

(3)MRI：观察椎动脉受压部位及程度。

5.混合型颈椎病 如神经根和脊髓型颈椎病，这是一种混合型疾病，神经根和脊髓同时遭受压迫、刺激或损伤。神经根和脊髓功能受损症状并存，可以是一种或一个致压物，也可以是一种以上致压物所致。

6.交感型颈椎病 关于交感型颈椎病问题，许多学者持否定态度。由于该型颈椎病症状的复杂性和多变性很容易造成误诊。一般认为颈脊髓没有交感神经细胞，脊神经没有白交通支，颈椎病病变波及颈段硬脊膜、后纵韧带、小关节、神经根和椎动脉等组织时，可以反复地刺激颈部交感神经而出现一系列临床症状，又称Barre-Lieou症候群。

(1)头颅与五官症状：①枕颈部痛伴头眩晕；眼部：眼睑无力，瞳孔扩大，眼球胀痛，流泪，视物不清，这是交感受到刺激的表现；②眼球内陷，眼干涩，眼睑下垂，瞳孔缩小；面部充血，无汗，这是交感麻痹现象。

(2)血管症状：①血管痉挛：肢体发凉，麻木或无汗，温觉减退；②血管扩张：指端发红，烧约感，喜冷怕热，疼痛过敏。

(3)其他：心率过缓、过速、心前区痛；血压忽高忽低，出汗过多或过少。

此型诊断通常较为困难，有些症状的出现从解剖生理学角度很难作出完善解释，难以即刻确诊。有时候患者被长期误诊为神经官能症、冠心病等疾病。

(五)鉴别诊断

1.胸腔出口综合征 主要由于颈肋、束带、前斜角肌等因素压迫臂丛下干及脊神经而引起上肢症状，多以感觉障碍为主，并可引起手部肌肉萎缩及肌力改变。本病包括以下5种类型，即前斜角肌综合征、颈肋综合征、肋锁综合征、第1肋综合征和过度外展综合征。其主要表现为臂丛下干受累，自上臂的尺侧到前臂和手的尺侧的感觉障碍，同时尺侧腕屈肌、指浅屈肌、骨间肌也受累。在患者的锁骨上窝处可触及条索状的前斜角肌或颈肋。Adison征多为阳性。即让患者端坐头后仰，头转向患侧，深吸气后屏住呼吸。检查者一手抵住患者下颌，略加阻力，另一手摸患侧桡动脉，若脉搏减弱或消失为阳性。

2.运动神经元病 主要包括三种疾病，即肌萎缩型脊髓侧索硬化症、进行性脊肌萎缩症、原发性脊髓侧索硬化症。该病的病因还不清楚，在临床上主要引起上肢为主的四肢瘫痪，易与脊髓型颈椎病混淆。本病目前尚无有效的疗法，预后差，手术可加重病情或引起死亡。运动神经元病一般均无感觉障碍，而颈椎病患者一般均有感觉障碍的症状和体征。本病起病迅速，发展较快；肌萎缩常见且可发生于身体任何部位，主要以上肢、舌肌、胸锁乳突肌最为常见，患者还可出现延髓麻痹现象，主要表现为发音含糊，影响进食和吞咽，饮水呛咳；影像学检查基本正常，肌电图和肌肉活检可有助于本病的诊断。

3.偏头痛 青年女性，持续时间短，伴随症状有恶心、呕吐；多有家族史，X线片正常。

4.美尼尔综合征 系内耳淋巴回流受阻引起。本病有三大临床特点：发作性眩晕，耳鸣，感应性、进行性耳聋。其诊断特点为：突然发作的剧烈眩晕且有耳蜗症状，伴恶心呕吐；发作时出现规律性的眼睛水平震颤，一般有明显缓解期，前庭功能减弱，神经系统检查无异常发现。发病经过时间长于1周，X线表现正常。

5.颈髓(颈膨大部)肿瘤 颈椎病与颈髓部肿瘤的鉴别见表11-1。

表11-1 颈椎病与颈髓部肿瘤的鉴别