踝部骨折

踝部骨折(fracture of ankle)是最常见的关节内骨折，约占全身骨折的3.92%，青壮年最易发生。

(一)分类

踝部骨折，由于外力作用方向、作用力的大小和受伤时肢体的姿势不同，可造成不同类型的骨折。

1.Lange-Hanson 通过尸体实验研究，根据力学机理将骨折分为以下几种类型。

(1)Ⅰ型：旋后内收型(supination-adductiontype，SA)，即受伤时足处于旋后位，距骨在踝穴内受到强力内收，踝关节外侧受到牵拉，内踝受到距骨的挤压外力所致。Ⅰ度骨折为单纯外踝骨折或韧带断裂。Ⅱ度为同时有内踝骨折。

(2)Ⅱ型：旋后外旋型(supination-everslontype，SE)，为受伤时足部处于旋后位，距骨受到外旋应力，以内侧为轴，发生向外后方的旋转移位，冲击外踝，使之向后外方脱位。Ⅰ度为下胫腓韧带损伤，Ⅱ度为同时有外踝斜行骨折，Ⅲ度为Ⅱ度加后踝撕脱骨折，Ⅳ度为Ⅲ度加内踝骨折或三角韧带断裂。

(3)Ⅲ型：旋前外展型(pronation-abductiontype，PA)，受伤时足处于旋前位，距骨受到强力外展或外翻外力，踝关节内侧结构受到强力牵拉，外踝受到挤压外力。Ⅰ度为内踝撕脱骨折，Ⅱ度为同时有下胫腓韧带损伤，Ⅲ度为Ⅱ度加外踝骨折。

(4)Ⅳ型：旋前-外旋型(pronation-eversiontype，PE)，受伤时足处于旋前位，踝骨受到外旋应力，以外侧为轴，向前方旋转，踝关节内侧结构受到牵拉破坏。Ⅰ度为内踝撕脱骨折，Ⅱ度为Ⅰ度加下胫腓间韧带损伤，Ⅲ度为Ⅱ度加外踝骨折，Ⅳ度为Ⅲ度加后踝骨折。

(5)Ⅴ型：垂直压缩型(vertical-compressiontype，VC)，为高处跌下等垂直暴力所致的损伤，可根据受伤时足部处于跖屈或背伸位，分为跖屈型或背伸型，表现为前缘或后缘压缩性骨折，单纯垂直位则为胫骨下端粉碎性骨折。

2.Denis(1949年)、Weber(1972年)为了适应AO学派的手术治疗，将踝关节骨折分为A、B、C三型。

(1)A型：主要为旋后应力引起，外踝骨折低于胫距关节水平间隙，外踝为撕脱骨折或韧带断裂，有的可合并内踝斜行骨折。

(2)B型：为强力外旋引起，外踝为斜行骨折，位于胫腓联合水平，约有50%发生下胫腓关节损伤，并可同时有后踝、内踝骨折或三角韧带损伤。

(3)C型：可分C型和C型。C型为外展应力引起，腓骨骨折高于下胫腓联合水平；C型为外展与外旋联合应力引起，腓骨为高位骨折。两型均可同时合并后踝、内踝骨折或三角韧带断裂。

3.Ashur和Bromer的分类方法仍被广泛采用，即按踝部创伤的基本机理与骨折特点分为内翻、外翻和外旋型骨折，并根据骨折的严重程度分为单踝、双踝和三踝骨折，以及高处坠落等所致的纵向挤压骨折和直接暴力引起的骨折。

(1)内翻(内收)型骨折：此种骨折乃足部强烈内翻所致，如高处落下，足外缘先着地，或小腿内下方受暴力直接冲击，或行走在不平的路上，足突然内翻，距骨向内侧撞击内踝，引起骨折，可分三度。

Ⅰ度：单纯内踝骨折，骨折缘由胫骨下关节面斜上内上，接近垂直方向。

Ⅱ度：如暴力较大，内踝发生撞击骨折的同时，外踝发生撕脱骨折，称双踝骨折。

Ⅲ度：如暴力较大，在内外踝骨折的同时距骨向后撞击胫骨后缘，发生后踝骨折(三踝骨折)。

(2)外翻(外展)型骨折：为足部强力外展所致。如高处跌下，足部内侧着地，或小腿下部外侧受到暴力直接冲击使足骤然外翻，或足踏入凹地，身体向腓侧倾斜。当足外翻时，暴力先作用于内侧韧带，内踝三角韧带不易断裂，而发生内踝撕脱骨折。按骨折程度可分为三度。

Ⅰ度：单纯内踝撕脱骨折，骨折线呈横行或短斜行，骨折面呈冠状，多不移位。

Ⅱ度：暴力继续作用，距骨体向外踝撞击，发生外踝斜行骨折，即双踝骨折。如果内踝骨折的同时胫腓下韧带断裂，可以发生腓骨下端分离，此时距骨向外移位，可在腓骨下端相当于联合韧带上方，形成扭转外力，造成腓骨下1/3或中1/3骨折，称为Dupuytren骨折(Pott骨折)。

Ⅲ度：如暴力过大，距骨撞击胫骨下关节面后缘，发生后踝骨折，即三踝骨折。

(3)外旋骨折：发生在小腿不动足部强力外旋，或足不动小腿强力内转时，距骨体的前外侧挤压外踝前内侧，迫使其向外、向后移位，造成腓骨下端斜行或螺旋形骨折。骨折面呈矢状，亦可分成三度。

Ⅰ度：骨折移位较少，如有移位，其发生规律为远骨折端向外，向后并向外旋转。

Ⅱ度：如果暴力较大，发生内侧韧带断裂或发生内踝撕脱骨折，即双踝骨折。

Ⅲ度：强大暴力，距骨向外侧移位，并向外旋转，撞击后踝，发生三踝骨折。

(4)纵向挤压骨折：高处坠落，足跟垂直落地时，暴力沿小腿纵轴向下传导，足前部着地后，撞击力向上前方反击，可致胫骨前缘骨折，伴踝关节向前脱位。如果暴力过大，可造成胫骨下关节面粉碎骨折或形成“T”形或“Y”形骨折。

(5)直接暴力骨折：如重物压伤、车辆碾伤及枪弹伤等，多为粉碎性骨折，横断骨折次之，直接暴力多有软组织开放性损伤，并常与足部创伤合并发生。

凡严重创伤，发生三踝骨折时，踝关节完全失去稳定性并发生显著脱位，称为Pott骨折。有的还可同时伴有神经、血管、肌腱、韧带及关节囊损伤。

(二)临床表现

局部肿胀、压痛和功能障碍是关节损伤的主要临床表现。

(三)诊断

诊断时，首先应根据创伤史和临床症状以及X线片显示的骨折类型，分析造成损伤的机理。因为不同方向的暴力，虽可发生同样的骨折，但其整复和固定方法则不尽相同。例如，外翻可以发生内踝撕脱性骨折，强力内翻距骨压迫也可造成内踝骨折。但仔细研究X线片及局部体征，可以发现外翻所致的撕脱骨折，肿胀，疼痛，压痛都限于内踝撕脱部，骨折线多为横断形。外踝及外侧副韧带一般无症状。足外翻时内踝疼痛加剧，内翻时外踝部无疼痛。反之，内翻所致的内踝骨折，外侧副韧带一般都有严重的撕裂伤，内翻时疼痛显著，外翻时不严重，内踝骨折线多呈斜行。