下颈椎损伤

一、概述

下颈椎损伤指C损伤，是致病或致残的常见部位。下颈椎损伤发病率较上颈椎明显增多，且随着交通和建筑事业的飞速发展，其发病率有着逐年增高的趋势。早期诊断治疗，恢复脊髓功能，稳定颈椎是挽救生命、减少病残的关键。

二、流行病学

下颈椎损伤中60%～70%的病例合并脊髓或神经根损伤。其好发部位依次为C、C、C。由于CT、MRI的出现，下颈椎损伤的诊断水平有了很大的提高。在过去的20年里，人们对脊柱、脊髓损伤的研究和治疗保持着浓厚的兴趣，急诊处理和外科治疗取得了很大的进步，促进了脊柱减压和稳定的外科新技术的发展，前方和后方入路手术的广泛开展及先进的内固定装置的应用，使脊柱脊髓损伤的外科干预能力有了明显提高。

三、病因

下颈椎损伤大多由间接暴力所引起，亦有少数如火器伤、钝器伤等可造成直接损伤。

四、病理生理及分型

最为常用的是Allen分型：

1.屈曲压缩型 颈椎在屈曲状态下受到纵向压缩外力所产生的损伤，典型的表现为椎体的压缩性骨折以及棘间、棘上韧带的断裂。

按暴力大小不同，分为五度：①Ⅰ度，椎体前上缘受压变圆钝；②Ⅱ度，椎体前上缘受压、圆钝更明显，椎间盘可轻度向前挤压；③Ⅲ度，在Ⅱ度的基础上，椎体有横行骨折线，棘间韧带可有部分撕脱；④Ⅳ度，在Ⅲ度的基础上，椎体向后移位，突入椎管伴后纵韧带损伤，但移位＜3mm；⑤Ⅴ度，在Ⅳ度的基础上椎体向后移位＞5mm，棘间韧带完全撕裂。

2.垂直压缩型 指颈椎在中立位受到来自纵向的压缩性暴力作用，最为典型的损伤是椎体的爆裂骨折，暴力强度更大时不但骨折块突向椎管内，造成脊髓损伤，同时还可能引起后方小关节、椎板和棘突的骨折。垂直压缩骨折按其损伤程度分为三度：Ⅰ度，单个终板骨折；Ⅱ度，上下终板均有骨折；Ⅲ度，椎体爆裂性骨折。

3.伸展压缩型 颈椎仰伸位时受到来自纵向的压缩外力，一般引起前方的前纵韧带撕裂，以及后方的小关节压缩性骨折，暴力较大时可引起棘突或椎板的骨折。根据暴力大小可分为三度：Ⅰ度，后部结构骨折但无移位；Ⅱ度，椎弓骨折轻度移位；Ⅲ度，椎弓骨折完全移位。

4.屈曲牵张型 颈椎在屈曲状态下受到纵向的牵张性暴力，后纵韧带等后部结构损伤更严重，同时引起小关节的半脱位或完全性脱位。按照损伤程度不同，屈曲牵张型损伤可分为四度：Ⅰ度，屈曲性软组织扭伤，可有椎间盘的变形，后部韧带组织如棘间韧带的断裂；Ⅱ度，在Ⅰ度的基础上，椎体向前在25%以内；Ⅲ度，椎体移位达到50%，且伴有椎间盘撕裂；Ⅳ度，椎体完全脱位，小关节跳跃，椎间盘完全损伤。

5.垂直牵张型 颈椎在中立位时受到垂直方向的纵向牵张暴力，可以引起前纵韧带、椎间盘、棘间韧带、棘上韧带的纵行撕裂，为一种极度不稳定性损伤，常伴有神经损伤。

6.伸展牵张型 颈椎在仰伸状态下受到来自纵向的牵张性暴力，可引起前纵韧带、椎间盘损伤，暴力强度较大或作用时间持续时，可引起后方椎板及小关节损伤。

7.侧方屈曲型 侧方屈曲型损伤常发生于车祸伤或头部一侧遭受打击。在脊柱冠状面上不对称的负荷导致脊柱一侧牵张性损伤，对侧压缩性损伤。大部分此类损伤临床症状较轻，可用颈围领进行治疗。较严重的损伤可导致一侧韧带破坏而有可能出现移位。这类损伤较少见。

五、检查

1.X线检查 平片包括正位、侧位、开口位、双斜位片。颈胸交界处拍“泳姿”位片可以显示更为清楚。正侧位片可以显示大多数颈椎骨折脱位，开口位片可以显示齿状突骨折，双斜位片可以显示关节突对顶或绞锁。

2.MRI MRI可以很好显示软组织影像。脊髓受压、水肿、血肿、韧带损伤或椎间盘突出均可在MRI中显示。T加权像可以很好显示软组织损伤。

3.CT CT诊断骨折非常敏感。对椎板、关节突等后柱结构的骨折较X线片清楚。

六、临床表现

1.颈椎局部疼痛、活动受限 椎体爆裂伴小关节脱位者可有颈后部及上肢明显疼痛及活动受限，这是由于脊神经根受压或受刺激而引起。

2.脊髓损伤症状 由于爆裂的骨片易向空虚的椎管方向移位而造成脊髓损伤，轻者表现为受损平面以下感觉、运动功能障碍，重者可完全性四肢瘫痪，并伴有呼吸功能衰竭。

七、诊断标准

1.创伤史 常较明确，头皮裂伤对判断损伤机理很有帮助，应详细检查，并注意是否并发颅脑损伤。

2.临床表现 颈部疼痛、活动受限。部分有脊髓和神经根损伤的表现。

3.影像学检查 X线、CT、MRI相结合可以明确损伤部位和程度。

八、鉴别诊断

多有明显创伤史，有时需要与颈椎病相鉴别。