骨折概论

一、骨折的定义、成因、类型及移位

骨折即骨的完整性和连续性发生完全或部分性中断。

(一)成因

创伤和骨骼疾病所致，后者如骨髓炎、骨肿瘤所致骨质的破坏、骨质疏松等疾病，轻微外力即发生骨折，称为病理性骨折(本章讨论创伤性骨折)。

1.主因

(1)直接暴力：骨折发生在暴力直接的部位。如打伤、撞伤及火器伤等。多为开放性骨折，软组织损伤常较重。

(2)间接暴力：骨折距暴力接触点较远。大多为闭合骨折，软组织损伤较轻。如走路不慎滑倒时，以手掌撑地，根据跌倒时上肢与地面所成不同角度，可发生桡骨远端骨折、肱骨髁上骨折或锁骨骨折等。

2.诱因

(1)与疾病的关系：全身及局部的疾病，可使骨结构变脆弱，较小的外力即可诱发骨折。

1)全身性疾病：如软骨病、维生素C缺乏(坏血病)、脆骨症、骨软化症等。

2)局部骨质病变：如骨髓炎、骨囊肿、骨肿瘤等。

(2)积劳性劳损：长期、反复的直接或间接暴力(如长途行走)，可集中在骨骼的某一点上发生骨折，如第2、3跖骨及胫骨或腓骨干下1/3的疲劳骨折，骨折无移位，但愈合慢。

(3)与年龄关系：骨折与年龄也有一定关系，儿童骨质韧性大而刚度不足，易发生青枝骨折。老年骨质疏松，脆性大，加上年龄大行走协调性差易发生Colles骨折及股骨颈骨折，且骨折后不易愈合。

(二)分类

1.根据骨折处皮肤、黏膜的完整性分类 依据骨折是否和外界相通可分为：

(1)开放性骨折(open fracture)：骨折附近的皮肤和黏膜破裂，骨折处与外界相通，耻骨骨折引起的膀胱或尿道破裂，尾骨骨折引起的直肠破裂，均为开放性骨折。因与外界相通，此类骨折易受到感染。

(2)闭合性骨折(closed fracture)：骨折处皮肤或黏膜完整，不与外界相通。此类骨折没有感染。

2.根据骨折的程度和形态分类

(1)依据骨折的程度分类

1)完全性骨折：骨的完整性或连续性全部中断，管状骨骨折后形成远、近两个或两个以上的骨折段。横行、斜行、螺旋形及粉碎性骨折均属完全性骨折。

2)不完全性骨折：骨的完整性或连续性仅有部分中断，如颅骨、肩胛骨及长骨的裂缝骨折，儿童的青枝骨折等均属不完全性骨折。

(2)依据骨折的形态分类

1)横行、斜行及螺旋形骨折：多发生在骨干部。

2)粉碎性骨折：骨碎裂成两块以上，称粉碎性骨折。骨折线呈“T”形或“Y”形时，又称“T”形骨折或“Y”形骨折。

3)压缩骨折：松质骨因压缩而变形，如椎体和跟骨。

4)星状骨折：多因暴力直接着力于骨面所致，如颅骨及髌骨可发生星状骨折。

5)凹陷骨折：如颅骨因外力使其发生部分凹陷。

6)嵌入骨折：发生在长管骨干骺端皮质骨和松质骨交界处。骨折后，皮质骨嵌插入松质骨内，可发生在股骨颈和肱骨外科颈等处。

7)裂纹骨折：如长骨干或颅骨伤后可有骨折线，但未通过全部骨质。

8)青枝骨折：多发生在小儿，骨质部分断裂，骨膜及部分骨质未断。

9)骨骺分离：通过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织，是骨折的一种。

3.依据解剖部位来分类 如脊柱的椎体骨折、附件骨折、长骨的骨干骨折、骨骺分离、干骺端骨折、关节内骨折等。

4.依据骨折前骨组织是否正常分类

(1)创伤性骨折：骨结构正常，因暴力引起的骨折，称为创伤性骨折。

(2)病理性骨折：病理性骨折不同于一般的创伤性骨折，其特点是在发生骨折以前，骨本身即已存在着影响其结构坚固性的内在因素，这些内在因素使骨结构变得薄弱，在不足以引起正常骨骼发生骨折的轻微外力作用下，即可造成骨折。

5.依据骨折稳定程度分类

(1)稳定性骨折：骨折复位后经适当的外固定不易发生再移位者称稳定性骨折。如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、长骨横行骨折等。

(2)不稳定性骨折：骨折复位后易于发生再移位者称不稳定性骨折，如斜行骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。股骨干既是横行骨折，由于受肌肉强大的牵拉力，不能保持良好对应，也属不稳定骨折。

6.依据骨折后的时间分类

(1)新鲜骨折：新发生的骨折和尚未充分地纤维连接，还可能进行复位者，2～3周以内的骨折。

(2)陈旧性骨折：伤后3周以上的骨折，3周的时限并非恒定，例如儿童肘部骨折，超过10日就很难整复。

(三)骨折段的移位

1.骨折段移位的原因 大多数骨折均有移位，其发生因素如下：①暴力的大小、作用方向和性质;②肢体远侧段的重量;③肌肉牵拉力，此种力量经常存在，可因疼痛肌肉发生痉挛而增强;④搬运及治疗不当。

2.骨折段移位的类型 一般有5种不同的移位。临床上常合并存在。

(1)侧方移位：远侧骨折端移向侧方。一般以近端为基准，以远段的移位方向称为向前、向后、向内或向外侧方移位。

(2)成角移位：两骨折段之轴线交叉成角，以角顶的方向称为向前、向后、向内或向外成角。

(3)旋转移位：骨折段围绕骨的纵轴而旋转。

(4)分离移位：骨折段在同一纵轴上互相分离。

(5)缩短移位：骨折段互相重叠或嵌插，骨长度因而缩短。

二、骨折的修复

(一)影响骨折愈合因素

1.年龄 儿童生长活跃，骨折愈合较成人快。例如同样是股骨干骨折，新生儿一般3～4周即坚固愈合，成人则需3个月左右。

2.全身健康情况 患者的一般情况不好，如患营养不良、糖尿病、钙磷代谢紊乱、恶性肿瘤等疾病时，均可使骨折延迟愈合。

3.局部因素

(1)引起骨折的原因：电击伤和火器引起的骨折愈合较慢。

(2)骨折的类型：嵌入骨折、斜行骨折、螺旋形骨折因接触面积大，愈合较横行、粉碎性骨折快。闭合性较开放性骨折快。

(3)骨折部的血运情况：此因素对骨折愈合甚为重要。长骨的两端为松质骨，血液循环好，愈合较骨干快。一些由于解剖上原因，血液供应不佳，骨折愈合较差，如胫骨下1/3骨折，腕舟骨、距骨和股骨颈的囊内骨折愈合均差。

(4)软组织损伤的程度：火器伤时，枪弹、弹片等穿入体内引起的骨折。软组织广泛损伤、坏死、缺损，骨折处缺乏保护均影响骨折的愈合。

(5)感染：开放性骨折，若发生感染，可形成骨髓炎、死骨及软组织坏死，影响骨折愈合。

(6)神经供应的影响：截瘫、小儿麻痹和神经损伤的患者肢体骨折，愈合较慢。

(7)软组织的嵌入：两骨折段间若有肌肉、肌腱、骨膜、韧带等软组织嵌入，骨折可以不愈合。

4.治疗方法不当

(1)复位不及时或复位不当：没有及时将骨折复位，复位时方法不当，特别是手法复位粗暴以及多次复位，均可进一步破坏局部血运，从而影响骨折愈合。

(2)过度牵引：过度的牵引可以使两骨断端间的距离增大，骨痂不能跨越断端，影响骨折愈合，牵引过度也可使机化的毛细血管发生绞窄，影响血运，进而影响骨折的愈合。

(3)不合理的固定：固定范围不够、位置不当、过于松动及时间过短，都会在不同的阶段增加骨折端应力的干扰，或者造成骨折端接触不良均可影响骨折的正常愈合。

(4)手术操作的影响：切开复位内固定时造成骨膜的广泛剥离，不仅影响了骨膜的血运，也可导致感染。在开放骨折中，过多地去除碎骨片，可以造成骨缺损，影响骨折愈合。

(5)不正确的功能锻炼：违反功能锻炼指导原则的治疗，可以使骨端间产生剪力、成角或扭转应力，均可影响骨折的顺利愈合。

综上所述，治疗应该是为了保证骨折的正常愈合，但如果不了解骨折的愈合过程和愈合条件，就不能针对骨折愈合的不同阶段和不同情况采取恰当的治疗措施，带来不应发生的后果。

(二)骨折愈合的标准

1.临床愈合标准

(1)骨折部无压痛及沿肢体纵轴无叩击痛。

(2)自行抬高患肢无不适感。

(3)用适当力量扭转患肢，骨折处无反常活动。

(4)X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。

(5)外固定解除后伤肢能满足以下要求：上肢能向前平举1kg重量达1分钟；下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步。

(6)连续观察2周骨折处不发生变形。

第(3)、(5)两项的测定必须慎重，可先练习数日，然后测定，以不损伤骨痂而发生再次骨折为原则。

2.骨折愈合标准

(1)具备临床愈合标准。

(2)X线片显示骨折线消失或近似消失。

三、骨折的诊断

准确的诊断是正确处理的基础。骨折患者，肢体畸形往往十分明显，如果医生只根据明显的畸形就下结论，或只凭借X线片就作出诊断，就很可能出现漏诊、误诊。因此首先要判断有无骨折存在，再进一步明确骨折的部位、类型和移位情况。在诊断骨折同时，还要及时发现多发伤与合并伤，从而作出全面的诊断与切合实际的处理。

诊断骨折主要是根据病史、症状、体征和X线照片检查，进行细致的分析和判断。

(一)创伤史

询问病史涉及的方面虽然很多，但为了能及时而较明显地作出诊断，应注意要抓住三个方面的问题：①受伤情况(时间、地点、部位、姿势、暴力的性质、方向和大小);②疼痛(什么部位疼痛);③功能障碍(运动障碍、感觉障碍、排尿障碍等)。

(二)症状和体征

1.全身表现

(1)休克：多见于多发性骨折、股骨骨折、骨盆骨折、脊柱骨折和严重的开放性骨折。患者常因广泛的软组织损伤、大量出血、剧烈疼痛或并发内脏损伤等引起休克。

(2)体温增高：一般骨折后体温正常，只有在严重损伤如股骨骨折、骨盆骨折有大量内出血，血肿吸收时，体温略有升高，通常不超过38℃。开放性骨折患者体温升高时，应考虑感染。

2.局部表现

(1)骨折的专有体征

1)畸形：长骨骨折，骨折段移位后，受伤体部的形状改变，并可出现特有畸形，如Colles骨折的“餐叉”畸形。

2)反常活动：在肢体非关节部位，骨折后出现不正常的活动。

3)骨擦音或骨擦感：骨折端接触及互相摩擦时，可听到骨擦音或摸到骨擦感。

以上3种体征只要发现其中之一，即可确诊。但未见此3种体征时，也可能有骨折，如青枝骨折、嵌插骨折、裂缝骨折。骨折端间有软组织嵌入时，可以没有骨擦音或骨擦感。反常活动及骨擦音或骨擦感两项体征只能在检查时加以注意，不可故意摇动患肢使之发生，以免增加患者的痛若，或使锐利的骨折端损伤血管、神经及其他软组织，或使嵌插骨折松脱而移位。

(2)骨折的其他体征

1)疼痛与压痛：骨折处均感疼痛，在移动肢体时疼痛加剧，骨折处有直接压痛及间接叩击痛。

2)肿胀及淤斑：因骨折发生后局部有出血，创伤性炎症和水肿改变，受伤一二日后出现更为明显的肿胀，皮肤可发亮，产生张力性水泡。浅表的骨折及骨盆骨折皮下可见淤血。

3)功能障碍：由于骨折失去了骨骼的支架和杠杆作用，活动时引起骨折部位的疼痛，使肢体活动受限。

以上3项可见于新鲜骨折，也可见于脱位、软组织损伤的炎症。有些骨折，如嵌插、不完全骨折，可仅有这些临床表现，此时需X线照片检查才能确诊。

(三)骨折的X线检查

诊断骨折主要依据病史和体征、X线照片检查进行诊断。用X线照片或透视来确定骨折类型和移位情况，为骨折诊断提供依据，另一些骨折必须拍X线才能确诊。对于骨折一般要求是拍正、侧位片，同时包括一个临近的关节，有些骨折还需加拍特殊的投照位置，如腕舟骨的45°位拍片。