肘关节肱骨端损伤

肘关节系连结前臂和上臂的复合关节，对完成腕部和手部功能，调整肢体位置有重要作用。肘关节由肱骨下端、桡骨小头和尺骨近端所组成，即包括肱尺关节、肱桡关节和近端尺桡关节。三个关节共在一个关节囊内。肱骨下端扁而宽，前面凹陷为冠状窝，后部凹陷为鹰嘴窝，在两个窝之间有一菲薄骨质相隔。两侧形成尺侧骨和桡侧骨嵴前者皮质致密并有凹陷，桡侧骨嵴突出，骨皮质较薄。肱骨的关节端内侧为滑车，即内髁，为前臂屈肌腱附着部；外侧为肱骨小头，即外髁，为前臂伸肌腱附着点。肱骨滑车和小头之间有一小头间勺，桡骨小头即沿此骺做伸屈和旋转运动，内髁和外髁联为一体与肱骨干纵轴构成30°～45°的前倾角，滑车在肱骨干前方，尺骨鹰嘴也向前，有利于肘关节的运动。由于肱骨滑车的桡侧低于尺侧，差5～6mm，滑车的关节面呈倾斜状，肱尺关节也形成倾斜，故在肱关节完全伸展时，形成外翻角即提携角，男性5°～10°，女性10°～15°。肘关节表面标志系由肘部骨性突起所表示。肘关节伸展时，肱骨内髁和外髁与尺骨鹰嘴尖部三点在一条直线上，肘关节屈曲90°时，这三个骨性突起组成倒立的等腰三角形。这种特征性的骨性标志对肘部损伤的临床诊断很有意义。

(一)肘部骨骺

儿童肘关节的骨化中心较为复杂，熟骨化中心出现和闭合的年龄，在临床上诊断和治疗有重要意义。肘部骨化中心共有六个，其中骨远端四个，即肱骨内髁(滑车)，肱骨外髁(小头)，内上髁和外上髁。此外，桡骨头和尺骨鹰嘴各一个骨化中心。骨化中心出现最早为肱骨外髁，在出生后1～2岁，闭合时间为15～16岁。内上髁7～8岁，闭合时间为16～17岁；滑车10～12岁，闭合时间为16～18岁；外上髁为11～12岁，闭合时间为16～20岁。桡骨小头骨够出现于5～6岁，尺骨鹰嘴为9～12岁，而闭合时间均在17～20岁。骨骺在出现和发育过程中可能发生变异和某些畸形，可能两侧对称，也可能不对称，在辨认X线征象时必须注意。

肘关节伸屈范围130°～140°，通常屈曲达140°，而伸展为0°。肘关节伸屈运动轴位于肱骨干长轴与前臂尺骨长轴交角的平分线上，在运动过程中运动轴稍有变化。肘关节旋转主要系肱桡关节完成。肱桡关节有两个运动轴，伸屈运动的横轴与肱尺关节运动轴一致，另一个为前臂旋转运动轴，上下方分别通过桡骨小头和尺骨小头。肘关节的伸屈运动与前臂的旋转往往是联合运动，运动过程是一种复杂的生物力学作用。

(二)肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外髁上方骨折。以小儿最多见，占小儿四肢骨折的3%～7%，肘部骨折的30%～40%，其中伸直型占90%左右。多发年龄为5～12岁。

当肱骨髁上骨折处理不当时是容易引起缺血性肌挛缩或肘内翻畸形。虽然各种治疗方法都能使危害严重的缺血性肌挛缩明显减少，但是肘内翻畸形发生率仍然较高，治疗时必须加以注意。

1.损伤机理和骨折类型 肱骨髁上骨折多发生于运动伤、生活伤和交通事故，系间接暴力所致。各个类型骨折损伤机理不尽一致。通常将骨折分为伸展型、伸展尺偏型、伸展桡偏型和屈曲型。

(1)伸展型 跌倒时，肘关节呈半屈状手掌着地，地面的反作用力经前臂传导至肱骨下端；在肱骨髁上部骨折，骨折的近侧端向前移位，远侧端向后移位。骨折线方向由后上至前下方斜行经过。移位严重者，骨折近侧端常损伤肱前肌并对肱动脉造成损伤。骨折近侧端引起神经损伤多为正中神经、桡神经。

(2)伸展尺偏型 外力自肱骨髁部的前外侧，肱骨髁受力作用，使肱骨髁上骨折的远侧端向尺侧和后侧移位。内侧骨质可能部分被压缩，外侧骨膜有时尚完整，此类骨折的内移和内翻的倾向性大，骨折移位时必须加以整复，以避免肘内翻畸形。

(3)伸展桡偏型 外力自肱骨髁部的前内侧，骨折后，远侧骨折端向桡侧和后侧移位；这种骨折不易发生内翻畸形。

(4)屈曲型 多系肘关节屈曲位，肘关节后方着地，外力自下而上，尺骨鹰嘴直接撞击肱骨部，使之髁部骨折。骨折远侧端向前移位，近段骨端向后移位。骨折线自前上方斜向后下方。

2.临床表现 肘关节肿胀，功能障碍，压痛明显，限于肱髁部。肘关节骨性标志为倒等腰三角形保证正常。可触及骨摩擦感和异常活动。X线征象通常比较明显，但应与肱远端全骨骺分离相区别。

(三)肱外髁骨折

肱骨外髁骨折是儿童常见的损伤。多属于骨骺骨折，损伤年龄在2～18岁，以6～10岁为最常见。骨折块通常包括肱骨外髁、肱骨小头骨骺，乃至滑车外侧部分及干骺端骨。如果治疗不当，会发生骨折不连接、肘外翻畸形、迟发性尺神经损害、上下尺桡关节不稳等。

1.损伤机理 肱骨外髁骨折多系间接暴力所致。损伤多系跌倒手掌着地，加上伸肌的猛力收缩和牵拉所致。骨折块也常因在损伤时尺骨冠状突撞击滑车，致使骨折块常包含有滑车的外侧部。由于肘关节在致伤瞬间所处的位置不同，骨折块移位的方向和大小有明显不同。移位的严重程度与外力和肌肉牵拉作用的关系也十分密切。前臂伸指总肌腱起点及覆盖骨折端之上方的骨膜未全撕裂，骨折块仅向外侧移位而无旋转。当时关节处于内收位时，骨折块可能完全分离并向前下方移位，伸肌收缩可使骨折块进一步移位及旋转移位，可向外方翻90°，向后方翻90°。

2.骨折类型 肱骨外髁骨骺骨折根据骨折后骨折块移位程度，分为四度。

(1)Ⅰ度外髁骨骺骨折 骨折后无移位。由于从桡骨传来的暴力冲击肱骨小头，造成肱骨外髁骨折，由于暴力较小而未使骨折移位。X线正位片显示肱骨外髁部裂缝骨折而无移位，侧位片无异常或见无移位裂缝骨折。

(2)Ⅱ度外髁骨筋骨折 骨折块向外后侧移位，但不旋转，从桡骨传来较大的暴力冲击肱骨小头造成肱骨外髁骨折，骨折块平行移位。X线正位片显示肱骨外髁骨折块向桡侧移位，或侧位片显示骨折块向前、后侧移位或无移位。

(3)Ⅲ度外髁骨折 骨折块向外侧同时向后下翻转移位，严重者向后及向外各翻转90°，甚至达180°。是由于从桡骨传来较大暴力冲击肱骨小头的同时，肘关节极度内翻，桡侧伸肌强烈收缩而造成骨折块产生旋转移位。X线正位片显示肱骨外髁骨折块向桡侧移位，或侧位片显示骨折块向前、后侧移位的同时两骨折面大小不等，如侧位片显示骨折近端骨折线前高后低则为顺时针方向旋转，反之则为逆时针方向旋转。

(4)Ⅳ度肱骨外髁骨骨折 骨折伴尺桡骨近端向后、外侧脱位，但骨折块保留在桡骨头上放不旋转。这是由于从桡骨传来的较大暴力冲击肱骨小头的同时加上肌肉的牵拉，或跌倒时压迫关节屈曲位肘尖着地，身体向患侧倾斜，内翻暴力致使外侧韧带将肱骨外髁拉折，骨折后由于桡侧伸肌的收缩牵拉而造成不同程度的翻转移位。X线正位片显示肱骨外髁骨折块翻转移位的同时伴有向桡侧移位，或侧位片显示骨折块翻转移位的同时伴有向前、后移位，如两骨折面大小不等则应考虑伴有旋转移位。

3.临床表现 肱骨外髁骨折后，肘关节肿胀，以肘外侧为最明显。肘部疼痛，肘关节呈半屈状。肘外侧局限性压痛。有移位骨折可触及骨折块活动感或骨摩擦感。成年人X线征象为骨折线或骨折块显示清楚，对移位的判断也比较容易。儿童期肘部的骨化中心出现和闭合时，在X线表现，仅是外髁的骨化中心移位，在诊断时必须重视。

(四)肱骨内髁骨折

肱骨内髁骨折，系指累及肱骨内髁包括肱骨滑车及内上髁的一种较为少见的损伤。以少年和儿童多见，文献报道肱骨内髁骨折在儿童肘部损伤中不到3%。实际上是一种儿童肘关节内的骨骺骨折，属Salter-Harris Ⅳ型骨折损伤。与肱骨外髁骨折形成互为对称的“镜像”(mirror image)损伤。由于骨化中心出现时间先后不同，儿童肱骨滑车骨化中心开始出现(男性9～11岁，女性7～9岁)晚于内上髁骨化中心(男性6～8岁，女性4～6岁)，所以此类骨折X线片上常不易确诊，或误认为单纯的内上髁撕脱骨折，且年龄越小，诊断越困难。此外，当骨折线偏内侧进入关节面时，由于可见的骨折片小，也容易误诊为内上髁骨折误诊误治，从而引起肘关节畸形及功能失常。

1.损伤机理 肱骨内髁骨折与肱骨内上髁撕脱骨折是两个不同解剖范围的损伤。前者属于关节内骨骺骨折，而后者是关节外骨骺(内上髁)，由于前臂屈肌猛烈收缩引起的撕脱性骨折。肱骨内髁骨折块包括肱骨滑车，通常占肱骨下端尺侧的2/3关节面，有时骨折块为单纯滑车而不含内上髁。肱骨内髁骨折的损伤机理不甚清楚。损伤暴力传导至肘部，导致尺骨鹰嘴半月状关节面与肱骨内髁发生相互撞击引起肱骨内上髁骨折。Kilfoyle认为该骨折的损伤机理从其病史中很难判定，但推测致伤时，跌倒手着地，肘关节呈伸展位，继之的肘后部着地，致尺骨鹰嘴关节面与肱骨内髁撞击导致骨折。Potter也有同样的观察，但认为这种撞击作用，只有在肘部屈曲位时向内下方着地或伸展位时而肘关节呈内翻位才会发生。直接暴力作用常不能引起这种撞击作用。如果肘部虽伸展外翻致伤，可引起肱骨内上髁撕脱骨折。

肱骨内髁骨折线从肱骨内上髁的上方向肱骨远端鹰嘴窝延伸，累及或不累及关节，有移位或无移位。这一点证明损伤状况与肱骨内髁所接受外力大小有关，而骨折块移位与屈肌收缩牵拉有关。

2.损伤类型 根据骨折线的方向和内髁骨折块的移位特点分为3型：

(1)Ⅰ型：系无移位骨折，其骨折线自肱骨内上髁的上方至鹰嘴窝不延伸或延伸至滑车关节面。

(2)Ⅱ型：骨折线经过滑车骨能及关节面软骨，骨折块向尺侧移位。

(3)Ⅲ型：骨折内髁骨折块除有尺侧或前侧移位外，还有旋转移位。

移位有3种形式：

(1)骨折块向尺侧和前侧旋转。

(2)骨折块沿肱骨远端向前上方移位。

(3)骨折块多包含有大部分肱骨滑车或骨折块，为单纯肱骨滑车并沿着肱骨下端冠状面向上方旋转移位。

3.临床表现 肘关节剧烈疼痛，肿胀，伸屈受限。肘关节呈半屈状。肘部压痛，但以肘内翻压痛最明显。有时体检时可触及骨折块活动的摩擦感。

正位X线片可显示骨折线方向，骨折块大小和移位的程度：侧位X线片能提示骨折块向前、后方向移位状况。在X线诊断时必须注意，小儿肱骨内髁骨化中心未出现之前，在该部骨折应根据其他解剖标志加以判断，如肱骨小头肱骨内上髁及桡骨小头骨化中心的位置变化加以鉴别，必要时以相同条件拍摄对侧肘关节正侧位X线片，以便对比观察。

(五)肱骨内上髁骨折

肱骨内上髁骨折多发生在少年和儿童。这个年龄组，肱骨内上髁系属骨骺，尚未与肱骨下端融合，故易于撕脱，通称肱骨内上髁撕脱骨折。

1.损伤机理 肱骨内上髁骨折常见于平地跌倒或投掷等运动性损伤。跌倒时前臂后伸并外展，前臂屈肌猛烈收缩时，肱骨内上髁被屈肌群牵拉而造成撕脱骨折。被撕脱的骨折块向前下方移位可能旋转，因为肘关节置于外翻。

(1)Ⅰ度肱骨内上髁骨折，轻度分离或旋转移位。

(2)Ⅱ度内上髁骨折片，牵拉移位明显，可达肘关节水平位，并可能有旋转移位，手法复位较困难。

(3)Ⅲ度骨折片撕脱瞬间，外翻暴力较大，使关节内侧张开，骨折片嵌夹在关节间隙内，此骨折片与关节囊黏在一起，如钮扣样进入关节，很难手法整复。

(4)Ⅳ度肱骨内上髁撕脱骨折伴肘关节脱位，为内上髁骨折最严重的损伤，少数合并尺神经损伤。

2.临床表现 发生肱骨内上髁的撕脱骨折时，肘关节内侧组织，如侧副韧带、关节囊、内上髁和尺神经等均可损伤。肘关节内侧肿胀，疼痛，局部皮下可见淤血。压痛局限于肘内侧。有时可触及骨摩擦感。肘关节伸屈和旋转功能有限。

肱骨内上髁骨骺与肱骨下端内髁部分离位，移位或旋转移位，并据骨折片移位情况判断其移位程度。儿童肱骨内上髁骨折，较易与肱骨内髁、桡骨小头撕脱骨折有移位者相混淆。儿童肱骨内髁骨骺尚未出现之前(通常6岁)，骨化中心的征象不能在X线片显示出来，骨骺线未闭合，更增加X鉴别诊断难度，必要时拍对侧肘关节X线片。应详细体格检查，询问受伤情况，结合年龄特点，只有这样，才能准确诊断并选用较好的手术治疗方法。

(六)肱骨小头骨折

肱骨小头骨折，是一种肱骨远端的关节面骨折，临床上并不多见，占全部肘部损伤的0.5%～1%。各年龄组均可发生。单纯肱骨小头骨折以成人多见，合并部分外髁的肱骨小骨折多发生在儿童。骨折线大多位于冠状面，常累及肱骨滑车关节面，骨折片较小且隐蔽，而骨折块本身没有或只有很少的软组织，临床上常易误诊或误治，导致发生肘关节屈伸功能障碍或肘关节不稳定。

1.损伤机理 肱骨小头位于肱骨下端桡侧，向前方突出、呈圆形光滑的骨性结构。肘关节屈曲时，桡骨小头顶端关节凹形面与肱骨小头前关节面相互对应咬合；肘关节伸展时，则在肱骨小头下关节面咬合。当肘关节轻度屈曲时，传导暴力自下而上经桡骨传导至肘部，桡骨小头成锐角撞击肱骨小头，在肱骨小头与肱骨干骺端造成剪切外力，可将肱骨小头自其附着部剪切下来，并可能发生向掌侧向上方移位。

2.损伤类型 骨折通常分为以下二型：

Ⅰ型：属于完全性骨折，骨折块包括肱骨小头及部分滑车。损伤是在伸肘位，外力自桡骨向肱骨传导，肱骨小头前方受到剪切或在屈肘位侧方受到直接打击所致。骨折块可沿肱骨下端冠状面上方移位，并有旋转移位。

Ⅱ型：单纯肱骨小头完全性骨折，或肱骨小头边缘的小骨折片。有时在X线片上很难发现，是关节受到剪切应力所致。伸肘位，肱骨小头前方受到剪切，骨块向前方移位；而屈肘位损伤，骨块位于关节的后方。应将肱骨小头骨折与肱骨外髁骨折鉴别。

3.临床表现 损伤后，肘部肿胀和疼痛。肿胀多发生在肘外侧和肘窝部。疼痛和压痛部位局限在肘外侧或肘前侧。肘关节伸屈活动受限，尤其屈曲90°～100°时，常发生肘部疼痛加重并有阻力感觉。

X线表现常有特征性，前后位X线片判断合并的滑车骨折块大小，但只有侧位片才能反映此种损伤的特征，其典型的表现是出现“双弧征”。但若侧位X线片有轻度倾斜，肱骨远端就会遮盖骨折块，导致漏诊。必须仔细观察正侧位X线片，方可确诊。因骨块包含有关节软骨，故X线片不能反映其真正大小，实际骨折片要比X线片所显示的影像大得多。有的肱骨小头和滑车同时发生骨折，若骨折片移位与肱骨下端重叠，易疏忽漏诊。可行CT扫描检查和三维结构明确诊断。

(七)肱骨髁间骨折

肱骨髁间骨折是肘关节的一种严重损伤，易发于青年和壮年。这种骨折，常呈粉碎性，闭合复位困难，开放复位缺乏有效的内固定从而造成肘关节功能障碍、骨不连或畸形愈合者并非少见，对肘关节功能将有严重影响。无论采取闭合手法复位，还是手术开放复位，其最终效果都不尽满意。

1.损伤机理 多种暴力都可以引起肱骨髁间骨折，损伤有多种类型，故其机理也较复杂。但可由与肱骨髁上骨折类似暴力引起。

(1)伸展型 当跌倒时，肘关节处于伸展位，手掌和人体重力向上、下传导并集中在肱骨髁部，暴力作用于尺骨，向上撞击使肱骨内、外髁分裂，向两侧分离，即造成骨折。骨折近端向前移位，骨折远端分裂为二块或多块并向后方移位。

(2)屈曲型 肘关节在屈曲位时直接撞击地面，也可能由于尺骨鹰嘴向上撞击所致。尺骨鹰嘴断面呈三角形，当暴力传导至该部时，尺骨鹰嘴犹如楔子撞击内外髁间的滑车骺，致两髁间分离移位，而肱骨下端向后移位。此骨折，按其骨折线可分为“T”形和“Y”形；有时肱骨髁部可分裂成3块以上，属于粉碎性骨折。

Ⅰ度：骨折无移位或轻度移位，关节面保持平整。

Ⅱ度：骨折块有移位，但两髁无分离及旋转，关节面也基本平整。

Ⅲ度：骨折块有分离并有旋转移位，关节面破坏。

Ⅳ度：肱骨髁部粉碎成3块以上，关节面破坏严重。有时骨折移位严重并可穿破皮肤，成为开放性骨折。

2.临床表现 肘关节剧烈疼痛，压痛广泛。肿胀明显并可伴有畸形，肘关节呈半屈曲状，伸展、屈曲和旋转受限。前臂多处于旋前位。检查时可触及骨折活动和骨摩擦感。肘后三角骨性标志紊乱。血管和神经有时受到损伤，检查时务必予以注意。

肘部正侧位线摄片，不但可明确诊断，而且对于骨折类型和移位程度的判断也有重要意义，对合并肘部其他部位损伤亦可显示。