脊髓损伤
一、概述
脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。会伴发于颈椎、胸椎、胸腰、腰椎、骶椎骨折，导致肢体运动障碍、感觉障碍、大小便障碍。脊髓损伤不仅会给人们带来身体和心理的严重伤害，而且会给家庭和社会造成巨大的经济负担。
二、流行病学
对患者年龄和性别的分析显示，青年人是脊髓损伤高发人群，其中21～30岁患者数最高，占23.6%。男性致伤人数高于女性，男女比例为2.34∶1。这与青年人和男性从事危险性活动较多有关。
三、病因
脊髓损伤的原因分两大类，一为创伤性，二为病理性。创伤性分以下几种。
1.交通事故 目前交通事故是导致脊髓损伤的首要原因，占46.9%。
2.高处坠落 楼房建设施工坠落自杀，可造成颈髓损伤，胸腰、腰椎骨折伴脊柱脊髓损伤。
3.工矿事故及自然灾害 矿山作业被掉下的重物砸伤肩背部，地震建筑物倒塌砸伤。
4.体育意外 见于体操、杂技训练比赛中，可出现完全或不完全截瘫。
5.生活中损伤 饮酒后头撞异物；乘车时汽车急刹车颈部前后运动可致无骨折脱位型脊髓损伤。
6.锐器伤 匕首从椎间隙中刺入脊髓可造成完全横断或半侧损伤，还常伴有胸腹部其他脏器的损伤，创口常有继发性感染。
7.火器伤 战争中脊柱受直接损伤或间接损伤。
目前交通事故是导致脊髓损伤的首要原因，占46.9%。交通事故所致脊髓损伤中，司机和乘后座人员发生率分别占25.2%和24.4%；副驾驶位置乘坐人、骑自行车和驾驶摩托车者，分别占21.0%、18.5%和10.9%。其次是坠落、砸伤、挤压等所致，占33.1%。脊椎退行性改变、脊柱或椎管内肿瘤、脊柱结核、血管性疾患、先天性疾病非创伤性原因引起的脊髓损伤居第三位，占9.8%。从事跳水、跳伞、悬吊式滑翔、冲浪、绳滑、攀岩、滑雪、山地自行车等体育娱乐活动导致的脊髓损伤亦有增加趋势。
四、病理和生理
1.实验性脊髓损伤的研究 在实验性脊髓损伤的研究中，对出血性坏死的形成进行密切观察，发现最早的变化是损伤区的微血管改变，引起微血管的阻塞，脊髓局部缺血。这一反应将持续存在一段时间，使被激发起的脊髓自行破坏过程继续发展。微血管的改变主要是由于血管壁上的受体受到损伤神经元所释放出来的大量儿茶酚胺类神经递质的刺激，使血管平滑肌发生收缩。由于这类递质的积累需要一定时间，解释了脊髓病变过程的迟发性与进行性。由于脊髓内目前只能找到有去甲肾上腺素的受体，没有找到多巴胺的受体，故认为上述作用主要是去甲肾上腺素所引起。将微量去甲肾上腺素注射到脊髓内可诱发与脊髓损伤时同样的出血性坏死变化。如在动物致伤前给予抗去甲肾上腺素物质FLA-63，一种能选择性阻断多巴胺水解酶的化学物，或α-甲基酪胺酸、利血平、酚氧苯扎明等，都能有效地防止伤后脊髓出血性坏死的形成。如给予阻断多巴胺受体的药物，如氟哌丁醇则不能防止伤后出血性坏死的形成。
2.病理说明 根据病理变化的不同脊髓损伤可分为：
(1)脊髓震荡：组织学上没有明显的病变可见，是一种可逆性的生理功能紊乱。
(2)脊髓挫伤：从脊髓的轻微挫伤到脊髓广泛的软化断裂都属之。病理改变可随时间的迁移而有所发展。
(3)椎管内出血：引起脊髓的压迫，出血可位于硬脊膜外，硬脊膜下或蛛网膜下腔。
(4)脊髓血肿：为脊髓实质内的出血与脊髓挫伤后所引起的中央出血性坏死是不同的。
上述各种损伤类型可以单独存在，也可合并发生。随着时间的推迟，病变不断发展。可分为早、中、晚三期。
早期的病变为一不断发展的脊髓自体溶解过程，一般在48小时内到达高峰，可持续2～3周。主要变化为脊髓受损伤区的水肿，中央灰质出现小块淤血状坏死，称为出血性坏死。它不断扩大可波及整个脊髓的断面，并能向上下相邻节段扩散。脊髓外形变得粗大，色泽紫红，软脊膜绷紧，使表面血管模糊不清。蛛网膜下腔被闭塞。甚至可见有液化的脊髓组织存在于硬脊膜下腔。显微镜下示脊髓神经元破裂，核染色体溶解，毛细血管后的小静脉内有红细胞淤积，血管周围有红、白细胞渗出及水肿并有少量炎性细胞的浸润。与此同时神经纤维肿胀断裂，髓鞘脱落。
中期的变化约于伤后2～3周开始，可延续至伤后2年。主要为修复性改变替代了上述急性期变化。水肿及出血已消失，代之以腔隙形成，可上下延及多个节段。有大量吞噬细胞集结于血管周围，形成假花朵状。同时并有不同程度的胶质纤维细胞所形成的瘢痕组织。
五、检查
有严重创伤史，常规拍X线检查，CT检查可了解骨块对脊髓的压迫情况，MRI可了解脊髓的水肿程度，对判断病情和预后有很大帮助，特别是对无骨折脱位型脊髓损伤是必要的。
六、临床表现
1.感觉障碍 损伤平面以下的痛觉、温度觉、触觉及本体觉减弱或消失。参照脊神经皮节分布可判断脊髓损伤平面。
2.运动障碍 脊髓休克期脊髓损伤节段以下表现为软瘫，反射消失。休克期过后若是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，出现髌阵挛和踝阵挛及病理反射。
3.括约肌功能障碍 脊髓休克期表现为尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致。休克期过后，若脊髓损伤在骶髓平面以上，可形成自动反射膀胱，残余尿量少于100ml，但不能随意排尿。若脊髓损伤平面在圆锥部骶髓或骶神经根损伤，则出现尿失禁，膀胱的排空需通过增加腹压(用手挤压腹部)或用导尿管来排空尿液。大便也同样出现便秘和失禁。
七、诊断标准
1.完全性脊髓损伤
(1)感觉障碍：损伤平面以下的痛觉、温度觉、触觉及本体觉消失，包括鞍区感觉。
(2)运动障碍：完全性瘫痪，无一块肌肉出现主动收缩。
(3)反射：脊髓休克期，脊髓损伤节段以下表现为软瘫，反射消失。休克期过后若是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，出现髌阵挛和踝阵挛及病理反射。
(4)括约肌功能障碍：休克期过后不能随意排尿，大便也同样出现便秘和失禁。
2.不完全性脊髓损伤 损伤平面远侧脊髓运动或感觉仍有部分保存时称之为不完全性脊髓损伤，但必须包括鞍区感觉存在。临床上有以下几型：
(1)脊髓前部损伤：表现为损伤平面以下的自主运动和痛觉消失。由于脊髓后柱无损伤，患者的触觉、位置觉、振动觉、运动觉和深压觉完好。
(2)脊髓中央性损伤：在颈髓损伤时多见。表现上肢运动丧失，但下肢运动功能存在或上肢运动功能丧失明显比下肢严重。损伤平面的腱反射消失而损伤平面以下的腱反射亢进。
(3)脊髓半侧损伤综合征：表现损伤平面以下的对侧痛温觉消失，同侧的运动功能、位置觉、运动觉和两点辨觉丧失。
(4)脊髓后部损伤：表现损伤平面以下的深感觉、深压觉、位置觉丧失，而痛温觉和运动功能完全正常。多见于椎板骨折患者。