颈椎间盘突出症

颈椎间盘突出症是指颈椎间盘遭受急性或慢性的外力或过度活动所支其后方的纤维环部分或完全断裂，纤维环和髓核一同突出；但也与随年龄的增长，与髓核失去一部分而弹性减低、纤维环松弛有关。

(一)流行病学

一般认为，颈椎间盘突出症远比腰椎间盘突出症少见，其发病率次于腰椎居第二位。但1950年Haley和Detty经90例尸检结果表明，颈椎间盘突出症高于腰椎间盘突出症1倍，可见颈椎间盘突出症是一种多发和常见的疾病。据统计，本病发病男女之比为4∶1，年龄40岁以下居多，病变部位以C最为多见，次为C与C。

(二)病因和病理生理

椎间盘由髓核和纤维环组成。正常的髓核为一种胶状体，含水量很高吸水性很强，因其内在压力的渗透压而能吸收、排出水分，其营养靠椎体内血液的弥散作用来供应，髓核发生变性后，其中的硫酸软骨素的含水量逐渐减少，膨胀力和弹性均减弱，易被压缩；髓核的胶质结构变为不均匀，呈泥浆样。此种改变在60岁以上的老年人可视为正常变化；而与年龄不相称早期出现时，则视为异常改变。纤维环变性后，其纤维相互分离形成裂隙环断裂，失去牵张力和弹性。当颈部急性或慢性损伤，使间盘后方较薄弱的纤维环破裂时，易致髓核突出。

Stookey根据临床症状不同，将颈椎间盘突出的方向分为3种类型：①向正中突出可使脊髓损害；②向后外侧突出，同侧脊髓与神经根损害；③向外侧突出至椎间孔，仅有同侧神经根损害。

(三)检查

1.颈椎间盘突出症的检查

(1)颈椎正侧位X线片：常未见骨改变，有些可见颈部正常前凸消失或向后凸，突出间盘间隙狭窄。年轻患者可无椎间隙改变。

(2)CT或CTM：可明确损伤部椎间盘突出，多偏于一侧，该侧神经根受压。脊髓造影可明确突出节段，部位和梗阻情况，区别完全性或不完全性梗阻。

(3)MRI检查：能观察间盘突出和脊髓或神经根受压的程度，对颈椎间盘突出诊断意义最大。

2.颈椎间盘突出脊髓损害的检查

(1)颈椎正侧位X线片可有发育性颈椎管狭窄或后纵韧带骨化(OPLL)，亦可有退变性椎管狭窄。

(2)MRI可明确损伤部椎间盘突出压迫硬膜囊或脊髓致使其后移，有时尚可见脊髓中央处有损伤之异常信号。

(四)临床表现

根据椎间盘突出的大小、方向和神经组织受损不同，其临床表现各异。临床上椎间盘突出至椎间孔所致神经根损害者最为多见，单侧发病居多，亦可为双侧。

1.症状

(1)颈肩臂痛麻木：多在颈部急、慢性创伤作用下，出现颈肩疼，颈僵直犹如落枕，有的如刀割样，为持续性，重者疼痛难忍，夜不能寐。间盘突出破裂时可呈现放射痛，至肩胛或枕部。神经根受压时，出现上臂、前臂及手指的麻木。

(2)颈部活动受限。

(3)肢体乏力感，若有脊髓损害时，有显著的肢体功能障碍。

2.体征

(1)颈部僵直，颈活动受限，患侧颈部肌肉紧张，棘突及其旁，肩胛骨内侧缘及受累神经所支配的肌肉有压痛。患侧臂丛部可有压痛。

(2)压头、上肢牵拉试验阳性，对诊断有一定意义。①压头试验方法：嘱患者头后仰或偏向患侧，用手力向下由轻至重压迫头，出现放射痛为阳性；②牵拉试验方法：检查者一手扶颈，另一手将患侧上肢外展，两手反向牵拉，若有放射痛则为阳性。

(3)感觉障碍，损伤神经支配区域皮肤痛觉减退或过敏。

(4)肌力减弱，以神经根损害程度而定。常见的三角肌、肱二头肌或肱三头肌及握力减弱。

(5)上肢腱反射低下。

(6)神经检查观察感觉，腱反射及肌力变化，对确定病变部位有所帮助。

(7)若有脊髓损伤，因损伤部位与程度不同，可有单侧或四肢瘫，不全损伤者，深感觉(位置觉)存在。伤后24小时至3个月，可有程度不同的恢复，此时，深反射(腱反射)活跃或亢进，且出现病理征(Hoffmann及Babinski)阳性。

(五)诊断

未见骨损伤但MRI有间盘突出脊髓或神经根受压，诊断不难，当外力不大，颈过伸伤时，呈现严重的脊髓损害，虽然颈椎X线片未见骨损伤，但可见由不同原因所致的颈椎管狭窄(发育性或退变性颈椎管狭窄)或(OPLL)存在，其椎管储备间隙小，是导致脊髓损害的潜在因素，常被忽略。亦是造成误诊误治的主要原因。当椎间盘受损，突向椎管内，就椎管宽窄而言，显而易见，后者极易伤及脊髓，呈现临床症状。

(六)鉴别诊断

1.颈椎病 不论何种类型的颈椎病，均发病缓慢，无颈部创伤史。颈椎X线片有程度不同的骨退行性改变。最多见的神经根型，其神经根损害的临床表现同颈椎间盘突出症，多有椎间孔骨赘或椎间关节，钩椎关节骨质增生。故其症状，外科治疗以及治疗结果不能混为一谈。

2.颈椎肿瘤 原发恶性颈椎骨肿瘤及转移癌，多先出现颈痛，逐步加重，亦可有神经根及脊髓损害之临床表现，但X线片可见颈椎破坏改变，断层片观察骨破坏更加清晰，肿瘤类别有待病理结果而定。

3.颈椎管内占位性病变 发病缓慢，临床上为神经脊髓损害的表现呈进行性加重，除颈椎X线片检查外，需行MRI检查，腰穿取脑脊液蛋白定量检查为异常所见多可确诊。

4.脊椎结核 可有结核病史，近年来临床所见，结核中毒症状常不典型，可有神经脊髓损害。X线片所见骨质稀疏，椎前软组织影增宽，骨破坏，病变椎间隙狭窄等。