胸椎管狭窄症

胸椎管狭窄症是发育性因素或由椎间盘退变突出，椎体后缘骨赘及小关节增生，韧带骨化等因素导致的胸椎管或神经根管狭窄，引起相应的脊髓、神经根受压的症状和体征。导致胸椎管狭窄症的原因，80%以上与胸椎黄韧带骨化(OLF)有关，其次为胸椎间盘突出、后纵韧带骨化(OPLL)等。

(一)流行病学

胸椎管狭窄症并不少见，虽然只有很少一部分患者产生脊髓压迫的临床症状，但是由于其能够严重影响人们正常生活与工作，致瘫率高，因而临床诊断困难，手术治疗风险大，因而必须予以高度重视。

(二)临床表现

各种原因导致的胸椎管狭窄症都表现为胸脊髓或神经根受累的相应症状和体征，相互间并无显著区别。有文献报道疼痛是胸椎间盘突出症最常见的症状和体征。

胸椎OLF和OPLL是因韧带逐渐肥厚、骨化而引起的慢性脊髓压迫性疾病，疼痛症状不突出。大多数胸椎管狭窄症患者年龄在40岁以上；隐匿起病，逐渐加重；早期仅感觉行走一段距离后，下肢无力、发僵、发沉、不灵活等，休息片刻又可继续行走，称之为脊髓源性间歇性跛行，这与腰椎管狭窄症中常见的以疼痛、麻木为主要特征的神经源性间歇性跛行显著不同。随病情进展，出现踩棉花感、行走困难，躯干及下肢麻木与束带感，大小便困难、尿潴留或失禁，性功能障碍等。

查体可见以脊髓上运动神经元性损害为主的表现，即躯干、下肢感觉障碍，下肢肌力减弱，肌张力升高，膝、跟腱反射亢进，病理征阳性等。

但当病变位于胸腰段时，则可能表现为以下运动神经元性损害为主的征相，即广泛下肢肌肉萎缩，肌张力下降，膝、跟腱反射减弱或消失，病理征不能引出；或同时存在有脊髓上下运动神经元性损害的特征，如既有肌张力下降，又有病理征阳性等。

(三)检查

1.胸椎X线平片 虽然X线平片仅能发现不到50%的OLF或OPLL病变，但它仍能提供许多重要信息，如发现有椎体楔形改变或Scheuermann病，则有可能有椎间盘突出；发现有DISH、强直性脊柱炎、氟骨症，则可能有OLF；如发现有下颈椎连续性OPLL，则可能有胸椎OLF等。

2.MRI检查 可清楚显示整个胸椎病变及部位、病因、压迫程度、脊髓损害情况，是确诊胸椎管狭窄症最为有效的辅助检查方法。此外，临床上有10%以上的胸椎管狭窄症的病例是在接受颈椎或腰椎MRI检查时偶然发现了OLF或胸椎椎间盘突出。

3.脊髓造影检查 脊髓造影检查为有创性检查，且只能间接反映胸椎病变及脊髓的压迫，在不具备MRI设备的医院可以选择该方法。

4.CT检查 CT检查可清晰显示骨性椎管及骨化韧带的结构，为手术治疗提供有效信息，多用于病变局部重点检查。

(四)诊断标准

第一步：详细询问病史及查体，判定问题是否来自胸脊髓损害，这是所有环节中最为重要的一步。

第二步：首选MRI检查，判定病变的类别、部位、范围、脊髓压迫的程度，必要时加做CT检查。如不具备MRI设备，可行脊髓造影，在有压迫的部位加做CT检查。

第三步：分析临床表现与影像学所见存在明确对应关系，并与主要相关疾病鉴别后即可确定诊断。

(五)鉴别诊断

1.与脊髓型颈椎病的鉴别 颈椎病可以导致四肢麻木、无力，下肢症状常常重于上肢。但是当仅有下肢较明显症状，或下肢症状显著重于上肢时，应该考虑有胸椎管狭窄症的可能。

用JOA评分法，计算上肢占总分的构成比，发现当构成比＞36%时，并发胸椎OLF者占72.2%，构成比＞40%时，并发胸椎OLF者占81.8%，构成比＞43%时，并发胸椎OLF者为100%。该方法有助于鉴别颈椎病是否同时胸椎管狭窄症。

此外，约有40%胸椎管狭窄症伴有颈椎病。因此，在确诊胸椎管狭窄症时要除外颈椎疾患。另外，当存在有下颈椎连续性OPLL、DISH病、氟骨症、强直性脊柱炎、Scheuermann病等时，也要考虑到有胸椎管狭窄的可能。

2.与腰椎管狭窄症的鉴别 腰椎管狭窄症引发的马尾神经损害实质为下运动神经元性损害，但绝大多数在L水平以下，腰腿痛症状突出，有明显神经元性间歇跛行。而胸椎管狭窄位于胸腰段时，下运动神经元性损害更为广泛，常混合存在有部分上运动神经损害的表现，早期表现为脊髓源性间歇跛行，如合并存在明确根性症状和体征，则两病同时存在。

3.与脊髓血管畸形、肿瘤等的鉴别 由于MRI等影像学技术水平的提高，鉴别已不困难。