脊柱结核

脊柱结核为骨关节结核中最常见的，由血行感染而产生。它好发于儿童及青年，以20～29岁发病率最高，占36.6%，其中以腰椎最多，胸椎次之，颈椎最少。但儿童以胸椎结核多见，可累及几个椎骨和椎间盘，容易产生后突。颈椎结核亦以儿童多见，好发于第1、2颈椎，易造成病理性脱位。成人多发生在腰椎，一般涉及邻近的两个椎体，后突多不甚明显。

一、病因学

脊柱结核是一种继发病变，即全身结核病的局部表现，原发灶多在肺部，少数在淋巴结、消化系和泌尿生殖系等。结核杆菌属于裂殖菌纲、放线菌目，分枝结核杆菌又分为牛型、人型、鸟型和鼠型四种。其中人型和牛型结核菌是人类结核病的主要致病菌。结核杆菌外形细长、微曲、两端钝圆。在干燥环境中结核杆菌可以长期生存不死，对湿热比较敏感。

人体初次感染结核病以后，病变很快扩展到局部淋巴结，结核菌通过淋巴结进入血运，再扩散到全身。3～9周后机体对入浸的结核菌及其代谢产物发生过敏性或产生免疫力，此时结核菌素试验由阴性转为阳性。感染后出现血清内抗体和细胞内抗体。结核病变常发生干酪样坏死。干酪样坏死的产生可能由于局部炎症性细胞的堆积，压迫毛细血管，引起局部缺血脏不死；或与菌体蛋白所引起的过敏反应有关。干酪样组织很少吸引白细胞，因此，常没有一般化脓感染的特点。其腐败碎屑也不像一般坏死组织那样快地被吞噬细胞运走。干酪样组织的自溶作用受到抑制，以致长期不被吸收。干酪样组织内部一般呈酸性反应，有时其pH值可低到4.0。干酪样组织软化时，其pH值逐渐升高，向碱性转化。pH值提高后干酪样组织易于钙化。干酪样病灶经过软化、吸收、纤维组织增生而治愈，或被钙化而治愈。在一部分虽已纤维化或钙化的病灶中，仍有结核杆菌存活，处于静止中。软化后干酪样物质常随脓汁流注到身体其他部位而引起新的病灶。当人体患病，营养不佳，精神消沉或接受化疗、放疗及免疫抑制剂治疗后，机体抵抗力差，结核杆菌可通过血流或淋巴到达颈椎局部，原在颈椎局部潜伏或已静止的病灶也可重新活动起来而发生颈椎结核。儿童多未感染过结核病，对结核菌的抵抗力很弱，感染后不但容易发病，而且容易扩散，儿童颈椎结核多在结核活动期发病。因此颈椎结核可发生于原发病灶的活动期，亦可在原发病灶形成甚至静止的几个月，几年或几十年内发病。颈椎结核的发病与颈椎的慢性劳损或积累性损伤有一定关系。大量的临床事实证明，创伤性骨折、脱位或扭伤均不会在局部诱发结核病。在躯干诸骨中脊柱结核的病例数最多，可能与脊柱负重最多有关。从脊柱本身来看，腰椎负重最多，故腰椎病例数最多。下肢负重多于上肢，故下肢病例数也多于上肢。从以上事实来看，劳损对本病的发生有一定关系。

二、发病机理

脊柱结核的病灶绝大多数位于椎体，主要由于椎体易劳损，椎体上肌肉附着少，椎体内松质骨成分多，椎体营养动脉多为终末动脉。病灶发生于椎体附件非常少见，约占6.3%。单纯椎弓根结核仅占1%。附件结核易侵犯脊髓引起压迫症状。椎间盘无血液运行，故无原发性椎间盘结核，但容易被结核菌破坏。结核杆菌从原发病灶主要经动脉系统进入椎体，少数通过静脉系统和淋巴管逆流进入椎体。在机体抵抗力下降时进入椎体的菌栓发病形成病灶。大多数(约90%)病例的椎体病灶只有一个。少数病例的病灶在两个或两个以上。每个病灶之间有比较健康的椎体或椎间盘隔开，因此也叫跳跃型病变。

根据病灶的发生部位不同而将椎体结核分成三种类型：边缘型、中心型和骨膜下型。

1.边缘型 临床多见于成人患者，病灶靠近椎间盘，容易穿破软骨板侵犯至椎间盘，波及邻近椎体。以溶骨性破坏为主，死骨较少或不形成死骨。严重时相邻椎体发生塌陷而形成颈椎后突畸形。

2.中心型 此型多见于儿童，成人少见。病灶位于椎体中央。儿童椎体小，病变进展很快波及整个骨化中心，穿破周围的软骨包壳，侵入椎间盘及邻近椎体。成人椎体较大，病变进展慢，早期病变可局限在椎体中心部位，而不侵犯椎间盘及邻近椎体，因此早期症状不明显。病变以骨质破坏为主，形成死骨。少数病例死骨吸收后形成骨空洞，空洞壁的骨质轻度致密。空洞内充满脓汁或干酪样物质。晚期发展严重时，整个椎体可被破坏，发生病理骨折，椎体压缩成楔形，形成颈椎后突畸形。

3.骨膜下型 临床较为少见。病灶多位于椎体前缘，以骨质破坏为主，往往无死骨形成，呈溶冰样改变。常扩散累及上下邻近脊椎。此型病变亦可因椎体外结核病变侵蚀所致。

椎体病变因循环障碍及结核感染，有骨质破坏及坏死，有干酪样改变和脓肿形成，椎体因病变和承重而发生塌陷，使脊柱形成弯度，棘突隆起，背部有驼峰畸形，胸椎结核尤为明显。由于椎体塌陷，死骨、肉芽组织和脓肿形成，可使脊髓受压发生截瘫，发生在颈椎及胸椎较多。骨质破坏，寒性脓肿在脊椎前纵韧带下形成，可穿过韧带至脊椎前筋膜间隙，因重力关系可扩散至远离病变的部位。颈椎结核脓肿可出现在颈椎前使咽后壁隆起，可引起吞咽或呼吸困难；在颈部两侧可出现在胸锁乳突肌后缘的皮下。胸椎结核常形成椎前和椎旁脓肿，也可出现在后纵隔区或沿肋间向胸壁发展；向椎管发展可引起截瘫。腰椎结核脓肿常至盆腔，形成腰肌脓肿，沿髂腰肌向下蔓延到腹股沟或股内侧，从股骨后达大粗隆，沿阔筋膜张肌和髂胫束至股外侧下部；或向后蔓延到腰三角区。这些脓肿，因为没有急性炎症的表现，称为寒性脓肿。脊椎结核在好转过程中，病变的破坏性产物，如脓肿、死骨等可逐渐被吸收，同时有纤维组织充填修复，最后形成纤维愈合和骨性愈合，病程很长。但通过积极治疗，可使病程大为缩短。

三、病理改变

1.概述 结核病是一种慢性炎症，具有增殖、渗出和变质三种基本病理变化。

(1)渗出为主的病变：多出现在脊柱结核炎症早期，菌量大，毒力强，机体处于变态反应状态或病变在急性发展阶段，病灶表现为充血、水肿与白细胞浸润。早期渗出性病变中有嗜中性粒细胞，以后逐渐被单核细胞(吞噬细胞)所代替。在大单核细胞内可见到吞入的结核菌。当机体抵抗力强及病情好转时，渗出性病变可完全消散吸收。如机体抵抗力弱时，渗出性病变可转变为增生为主的病变或变质为主的病变(干酪样坏死)。

(2)增生为主的病变：增殖性为主的病变是结核病病理形态上特异性改变，即结核结节(包括结核性肉芽)，多发生在菌量较少、人体细胞介导免疫占优势的情况下。开始时可有一短暂的渗出阶段。当大单核细胞吞噬并消化了结核菌后，菌的磷脂成分使大单核细胞形态变大而扁平，类似上皮细胞，称“类上皮细胞”。类上皮细胞聚集成团，中央可出现朗汉斯巨细胞。后者可将结核菌抗原的信息传递给淋巴细胞，在其外围常有较多的淋巴细胞，形成典型的结核结节，结核结节中通常不易找到结核菌。骨结核的肉芽组织内，类上皮细胞呈层状排列。在海绵质骨骨髓的结核病灶区内骨小梁逐渐被吸收、侵蚀并被结核性肉芽组织替代，而无死骨形成。

(3)变质为主的病变(干酪样坏死)：在大量结核菌侵入、毒力强、机体变态反应增高或抵抗力弱的情况下，渗出性和增殖性病变均可发生坏死。结核性坏死，呈淡黄色，干燥，质硬呈均质状，形如干酪，故亦名干酪性坏死。在坏死组织中，可仅见残留的原器官的组织支架及无结构的颗粒状物。在质硬无液化的干酪坏死物中，结核杆菌由于缺氧和菌体崩解后释放出脂酸，抑制结核菌的生长，故很难找到。干酪坏死物质在一定条件下亦可液化，其机理尚不完全清楚，可能与中性白细胞分解产生的蛋白分解酶有关，亦可能与机体变态反应有关。病灶发生的结核性骨髓炎，可引起骨质疏松、钙丢失和骨小梁坏死，出现空洞死骨等。干酪坏死物的液化及软组织炎症渗出物和死骨渣等，在骨旁及周围软组织内形成结核性脓肿，即所谓的冷脓肿或寒性脓肿。脓肿的形成是由于干酪坏死物得以排出，但同时也造成结核杆菌在体内蔓延扩散。

病灶旁形成的结核性脓肿，随着病变的进展，脓液逐渐增多，在重力作用下，沿肌间隙或神经干周围疏松结缔组织内蔓延、下沉流窜，形成一些远离骨病灶部位的脓肿，即流注脓肿。脓肿如穿破皮肤则形成瘘管，或穿破内脏器官和组织则形成内瘘，经久不愈。

2.颈椎结核 以C最为多见，上颈椎发病较少，仅占0.5%。颈椎结核常可形成寒性脓肿。颈椎椎体病变的结核性肉芽组织、炎性渗出物、坏死组织等形成脓汁，穿破椎体皮质汇集到椎体一侧的骨膜下，形成局限性椎旁脓肿。病变继续发展，脓汁增加，脓汁可突破椎体前方骨膜和前纵韧带，汇集到椎体骨膜的前方和颈长肌的后方。C以上病变，脓肿多位于咽腔后方，因而也称咽后脓肿。C以下病变，脓肿多位于食管后方。巨大的咽后脓肿，可将咽后壁推向前方，与舌根靠拢，因而患者睡眠时鼾声甚大，甚至引起呼吸和吞咽困难。下颈椎病变的脓汁可沿颈长肌下垂到上纵隔的两侧，使上纵隔的阴影扩大，有如肿瘤的外观。咽后、食管后脓肿都可穿破咽腔或食管，形成内瘘，使脓汁、死骨片由口腔吞下或吐出。椎体侧方病变的脓汁也可在颈部两侧形成脓肿，或沿椎前筋膜及斜角肌向锁骨上窝流注。该处脓肿可向体外穿破形成窦道。窦道形成后常经久不愈，当存在混合感染后十分难处理。病变椎体严重破坏，受压后可塌陷。病变侵犯椎间盘、软骨板造成椎间隙狭窄。椎体的二次骨经中心被破坏，椎体的纵向生长受到阻碍。因此，颈椎的生理曲度可消失，甚至出现后突畸形。但颈椎不象胸椎或胸腰段椎体那样，后凸畸形较少，除非两个以上椎体被侵犯。主要因为颈椎原有生理性前凸，另外头部的重量主要通过关节突传导而非通过椎体。颈椎结核产生的脓汁、肉芽、干酪样物质、死骨和坏死椎间盘等可凸入椎管内，压迫神经根和脊髓。病变椎体的脱位或半脱位亦可使脊髓受压。据统计颈椎结核截瘫发生率约为22%。

3.胸椎结核 由于胸椎前方有坚强的前纵韧带，椎体后方有后纵韧带，脓液难以向前或向后扩展，而多突向两侧，在椎体两侧汇集形成广泛的椎旁脓肿。胸椎上段脓肿可向上达颈根部，向下脓肿可下降至腰大肌。随着病情进展，脓肿可破溃进入胸腔或肺脏。椎旁脓肿因部位不同形态亦各不相同。有的呈球形，多见于儿童或脓液渗出较快的早期病例。这种脓肿的张力较大，称张力性脓肿。有的呈长而宽的圆筒形，多见于病期较长者。有的脓肿介于上述两者之间，呈梭形，其左侧因受胸主动脉波动的冲击，使上下扩展较远。这种脓肿的边缘须与心脏及主动脉阴影做鉴别。椎旁脓肿如果向胸膜腔内或肺内穿破，则可在靠近脓肿的肺叶内出现球形阴影，该球形阴影与椎旁脓肿阴影相连。脓液大量流入胸腔或肺内，如此椎旁阴影缩小，而肺内阴影增大。此时患者可出现体温升高或其他中毒症状。如果脓肿与支气管相通，则患者可咯出大量脓液、干酪样物质或死骨碎片。椎旁的脓液也可沿肋间神经和血管的后支，向背部流注或沿肋骨向远端流注。

4.胸腰椎结核 胸腰椎结核的典型形态是葫芦形或哑铃形，即上方一个较小的胸椎椎旁脓肿与下方的腰大肌脓肿相连。因重力关系腰大肌脓肿多为单侧性，当椎体破坏严重时亦可有双侧腰大肌脓肿的存在。胸腰椎结核脓肿有时还可沿肋间血管神经束下行，在背部形成脓肿，如可沿最下胸神经或最上腰神经下行，在腰上三角或腰三角(亦称腰下三角)，形成腰上三角脓肿或腰三角脓肿。胸腰椎结核脓肿破溃形成瘘管，因其路径曲折，穿越胸腰椎两部分，常给治疗带来困难。胸腰椎结核瘘管以腰上三角多见。

5.腰椎结核 腰椎结核病变由椎体穿破骨皮质和骨膜，向周围软组织侵袭，形成脓肿。腰椎结核一般不形成局限在椎体周围的椎旁脓肿，而是向椎体两侧发展，侵入附着在椎体两侧的腰大肌，在腰大肌及其肌鞘内蓄积，形成临床常见的腰大肌脓肿。浅层的腰大肌脓肿仅局限在腰大肌鞘膜下，未过多侵入肌纤维，临床上多不影响髋关节的伸直活动。深层腰大肌脓肿多在肌纤维深层，腐蚀破坏肌纤维，使其变性，整个腰大肌为脓肿充满。深层腰大肌脓肿临床上常影响髋关节伸直。

通常腰大肌脓肿在椎体破坏多的一侧，当椎体两侧均有严重破坏时，则两侧均可有腰大肌脓肿发生。随着病情的发展脓液逐渐增多，脓肿内压增高，在重力以及肌肉收缩影响下，脓液可沿肌纤维及血管神经间隙下行，形成腰大肌流注脓肿。脓液沿腰大肌下行，在髂窝腰大肌扩张部形成髂窝脓肿；在向下之腹股沟处形成腹股沟部脓肿(即下腹壁脓肿)。

腰大肌在腹股沟韧带下方是个窄颈，当腹股沟部脓肿内脓液继续增加，内压增高，脓肿可向下腹壁突出，一旦破溃即形成腹股沟部瘘管。而当腹股沟脓肿的脓液突破腹股沟下方窄颈，可在股动静脉外侧进入股三角顶部。此后脓液可有数个蔓延途径：①沿着髂腰肌自其附着处小粗隆(小粗隆长期浸泡在脓液中，可继发小粗隆结核)。脓液绕过股骨上端后方，至大腿外侧形成大腿外侧脓肿，脓液继续向下沿阔筋膜流至膝关节附近形成脓肿；②脓液经股鞘沿股深动脉行走，在内收肌下方，向浅层蔓延，在大腿内侧形成大腿内侧脓肿；③脓液沿髂腰肌下行至小转子后，经梨状肌上下孔沿坐骨神经蔓延至臀部，形成臀部脓肿；④脓肿穿破髂腰肌滑囊，若此滑囊与髋关节相通，脓液即可进入髋关节，久之亦可引起继发性髋关节结核。反之髋关节结核脓肿亦可经此途径逆行向上引起腰大肌脓肿。

有时深层腰大肌脓肿的脓液还可沿最上腰神经，穿过腰背筋膜在腰三角处形成腰三角脓肿(或称腰下三角脓肿)。极少数情况下可有腰肌脓肿的脓液，向上越过膈肌角，与胸椎椎旁形成脓肿。

腰大肌流注脓肿随着病情发展，16.6%可穿破皮肤形成瘘管和窦道，导致混合感染，给治疗带来困难。少数情况下脓肿可穿入结肠、乙状结肠、直肠，形成内瘘。文献报道还有腰椎结核脓肿侵蚀穿破腹主动脉引起大出血者，实属罕见。

6.腰骶段脊柱结核 腰骶椎结核因重力作用，脓液大多在骶前汇集形成骶前脓肿，当脓肿及张力较大时，骶前脓肿向上可侵入两侧腰大肌内，形成腰大肌脓肿并向下流注，形成腹股沟部和大腿内侧脓肿。有时骶前脓肿也可向后沿梨状肌出坐骨大孔至臀部和股骨大粗隆处形成脓肿，甚至可出盆腔经直肠后间隙达会阴部，形成会阴部脓肿，脓肿破溃后形成瘘管。但腰骶椎结核病变处于急性期，病灶以渗出性为主，脓肿迅速增大并呈高压状态，与前方的腹腔空腔脏器，如结肠、直肠膀胱等粘连并腐蚀之，脓肿即可穿入这些空腔脏器形成内瘘，这种病例虽不多，但给临床治疗带来困难。

7.骶椎结核 脓液汇集在骶骨前方的凹面，形成骶前脓肿。脓肿内压力增加时，脓液也沿梨状肌经坐骨大孔流注到大粗隆附近，或经骶管流注到骶骨后方。

四、临床表现

1.全身症状 病起隐渐，发病日期不明确。患者倦怠无力，食欲减退、午后低热、盗汗和消瘦等全身中毒症状。偶见少数病情恶化急性发作。体温39℃左右，多误诊重感冒或其他急性感染。相反，有病例无上述低热等全身症状，仅感患部钝痛或放射痛也易误诊为其他疾病。

2.局部症状

(1)疼痛：患处钝痛与低热等全身症状多同时出现，在活动、坐车震动、咳嗽、打喷嚏时加重，卧床休息后减轻；夜间痛加重，疼痛可沿脊神经放射，上颈椎放射到后枕部，下颈椎放射到肩或臂，胸椎沿肋间神经放射至上、下腹部，常误诊为胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎等。下段L可沿臀下神经放射到下腰或臀部，为此X线摄片检查时多仅摄腰椎片，从而下段胸椎病变经常被漏诊。腰椎病变沿腰神经丛多放射到大腿的前方，偶牵涉腿后侧，易误诊为间盘脱出症。

(2)姿势异常：是由于疼痛致使椎旁肌肉痉挛而引起。颈椎结核患者常有斜颈、头前倾、颈短缩和双手托着下颌。挺胸凸腹的姿势常见于胸腰椎或腰骶椎结构。

正常人可弯腰拾物，因病不能弯腰而是屈髋屈膝，一手扶膝另手去拾地上的东西，称之拾物试验阳性。幼儿不能伸腰，可让其俯卧，检查者用手提起其双足，正常者脊柱呈弧形自然后伸，而患儿病椎间固定或脊旁肌痉挛，腰部不能后伸。

(3)脊柱畸形：颈椎和腰椎注意有无生理前突消失，胸椎有无生理后突增加。自上而下扪每个棘突有无异常突出特别是局限性成角后突，此多见于脊柱结核，与青年椎体骺软骨病、强直性脊柱炎、姿势不良等形成的弧形后突与圆背有别。

(4)寒性脓肿：就诊时70%～80%脊椎结核并发有寒性脓肿，位于深处的脊椎椎旁脓肿借X线摄片CT或MRI可显示出。脓肿可沿肌肉筋膜间隙或神经血管束流注至体表。环枢椎病变可有咽后壁脓肿引起吞咽困难或呼吸障碍；中、下颈椎脓肿出现颈前或颈后三角；胸椎结核椎体侧方呈现张力性梭形或柱状脓肿，可沿肋间神经血管束流注至胸背部，偶可穿入肺脏、胸腔、罕见的穿破食道和胸主动脉；胸腰椎、腰椎的脓肿可沿一侧或两侧髂腰肌筋膜或其实质间向下流注于腹膜后，偶穿入结肠等固定的脏器，向下不求上进至髂窝、腹股沟、臀部或腿部；骶椎脓液常汇集在骶骨前方或沿梨状肌经坐骨大孔到股骨大转子附近，掌握寒性脓肿流注的途径和其出现部位对诊断有所帮助。

(5)窦道：寒性脓肿可扩展至体表，经治疗可自行吸收，或自行破溃形成窦道。窦道继发感染时，病情将加重，治疗困难，预后不佳，应尽量避免。

(6)脊髓压迫征：脊椎结核特别是颈胸椎结核圆锥以上患者应注意有无脊髓压迫征，四肢神经功能障碍，以便早期发现脊髓压迫并发症。

五、检查

1.X线摄片 在病早期多为阴性，据Lifeso等(1985年)观察，认为起病后6个月左右，当椎体骨质50%受累时，常规X线摄片才能显示出。

X线摄片早期征象表现在大多数病例先有椎旁阴影扩大、随着椎体前下缘受累和有椎间变窄、椎体骨质稀疏，椎旁阴影扩大和死骨等。椎体骨质破坏区直径＜15mm者，侧位摄片多不能显示出，而体层摄片破坏区直径在8mm左右就能查出。在椎体松质骨或脓肿中时可见大小死骨。

在中心型椎体结核椎，椎间隙多无明显改变，很难与椎体肿瘤鉴别；而某些生长缓慢的肿瘤如甲状腺转移癌、脊索瘤和恶性淋巴瘤等却可显示不同程度椎间狭窄，与骨骺型椎体结核鉴别十分困难。

通常椎体结核病例，除陈旧或者将治愈的患者外，椎旁阴影扩大多为双侧。但脊椎肿瘤如椎体骨巨细胞瘤、脊索瘤、恶性淋巴瘤和肾癌脊椎转移等，在正位X线摄片上时可见单侧或双侧扩大椎旁阴影，特别限于一侧者，应注意鉴别。

2.CT检查 能早期发现细微的骨骼改变以及脓肿的范围，对环枢椎、颈胸椎和外形不规则的骶椎等常规X线摄片不易获得满意影像的部位更有价值。有学者将脊椎结核CT的影像分为四型：①碎片型 椎体破坏后留下小碎片，其椎旁有低密度的软组织阴影，其中常有散在的小碎片；②溶骨型 椎体前缘或中心有溶骨性破坏区；③骨膜下型 椎体前缘有参差不齐的骨性破坏，椎旁软组织中常可见环形或半环形钙化影像；④局限性骨破坏型 破坏区周围时有硬化带。

脊椎结核CT检查以碎片型最为常见，而脊椎肿瘤也常有与之相似之处，故应结合临床资料综合分析，如椎旁扩大阴影中，有钙化灶或小骨碎片时，有助于脊椎结核的诊断。尽管如此分型，CT有时还是无法鉴别脊椎结核如脊椎肿瘤。

3.MRI检查 具有软组织高分辨率的特点，用于颅脑和脊髓检查优于CT，在脊椎矢面、轴面和冠面等均可扫描成像。脊椎结核MRI表现病变的椎体、间盘和附件与正常的脊椎对应处的正常信号相比，高于者为高信号，低于者为低信号。

(1)椎体病变：T加权像显示病变处为低信号，或其中伴有短T信号。椎体病变T加权像显示信号增强。图像显示有病变椎体除信号改变外，可见椎体破坏的轮廓、椎体塌陷后顺列改变和扩大的椎旁影像等。

(2)椎旁脓肿：脊椎结核椎旁脓肿在T加权像显示低信号，而T加权像呈现较高信号。冠面能描绘出椎旁脓肿或双侧腰大肌脓肿的轮廓与范围。

(3)椎间盘改变：脊椎结核X线摄片间盘变窄是早期征象之一。MRI的T加权像呈现低信号变窄的间盘。正常的髓核内在T加权像有横行的细缝隙，当有炎症时这细缝隙消失，能早期发现间盘炎症改变。

MRI在早期脊椎结核的诊断较其他任何影像学检查包括ECT在内更为敏感。临床症状出现3～6个月，疑内脊椎结核患者，X线摄片无异常，MRI可显示受累椎体及椎旁软组织(脓肿)，T加权像为低信号，T加权像为高信号。早期脊椎结核MRI影像可分为三型：①椎体炎症；②椎体炎症合并脓肿；③椎体炎症、脓肿合并椎间盘炎。值得提出受累椎体处于炎症期，而无软组织和椎间盘信号改变者，不能与椎体肿瘤相鉴别，必要时应行活检证实。

六、鉴别诊断

1.椎间盘退化症 年龄40岁左右特别是体力劳动者，常见于颈椎和腰椎，表现患处慢性疼痛或并有所属神经根放射性疼痛。X线摄片椎间狭窄，其相邻椎体边缘致密，或有唇样增生改变，椎旁无扩大阴影，患者体温和血沉正常。

2.先天性椎体畸形 多见于16～18岁，腰背疼痛，外观或有脊柱侧凸等畸形。X线摄片可见半椎体、椎体楔形改变或相邻两椎体融合或同时可见肋骨等畸形，两侧椎弓根横突、肋骨的数目不等，这类先天畸形应与治愈型椎体结核鉴别。

3.腰椎间盘脱出 多见于20～40岁男性，腰痛及坐骨神经痛，咳嗽时痛加重。检查可见腰侧弯，生理前凸减少或消失，患侧直腿抬高试验阳性，但是患者血沉和体温均正常。L或LS结核后侧病变常与混淆。

4.强直性脊柱炎 全身和局部症状没有化脓性脊椎炎那么剧烈，疼痛范围广，从腰骶椎开始，类风湿因子阳性血清黏蛋白和抗“O”增高。

5.脊椎化脓性炎症 发病前，患者多有皮肤疖肿或其他化脓灶病多骤起、体温高，中毒症状明显，受累部疼痛明显，活动受限，局部软组织肿胀和压痛。X线摄片椎体可见骨质破坏，椎间变窄，常有死骨形成，多无脓肿形成，应行细菌和组织学检查确诊。

6.自发性环枢椎脱位 常继发于咽部炎症之后。10岁以下儿童，患儿常用手托住下颌，有斜颈，颈部活动受限，X线摄片环椎向前脱位，齿状突向侧位或后方移位，而无骨质破坏，无寒性脓肿阴影。CT检查有助诊断。

7.扁平椎体 多见儿童，表现背痛、后凸畸形、脊柱运动受限，无全身症状，本病常见的有两种病因：椎体嗜伊红肉芽肿和骨软骨病。X线摄片患椎楔形改变，可残留一薄片，而相邻椎间隙正常，椎旁可见稍扩大的阴影，病变治愈后，椎体高度多能不同程度恢复。

8.脊椎肿瘤 可分为原发和转移两大类。

(1)原发：常见30岁以下患者，常见良性的骨巨细胞瘤、骨软骨瘤、血管瘤、恶性的有淋巴瘤、脊索瘤、尤文肉瘤等。

(2)转移癌：多见于50岁左右患者，常见的有肺癌、乳癌、肾癌、肝癌、甲状腺癌、前列腺癌等，转移到椎体或附件，神经母细胞瘤则多见于5岁以下婴幼儿。