膝关节风湿性关节炎
风湿性关节炎(Rheumatic arthritis)是风湿热在关节的表现,其典型症状为游走性、多发性大关节炎,非甾体类抗炎药效果明显。预后良好。
(一)流行病学
见第二十章“肩关节类风湿性关节炎”。
(二)病因
见第二十章“肩关节类风湿性关节炎”。
(三)生理病理
见第二十章“肩关节类风湿性关节炎”。
(四)检查
风湿热急性期,所有患者均出现C-反应蛋白的增高和血沉的增快。它们与临床疾病的活动度有关,除非舞蹈症是惟一症状。血沉可受贫血或心衰的影响,而C反应蛋白则不会。白细胞可增多,但无特异性。
获得链球菌感染的证据是非常重要的。
确认链球菌咽喉炎的传统方法是咽拭子培养,但在急性期的阳性率仅为20%左右,故主要依靠抗体试验检查。ASO(抗链球菌溶血素O)的阳性率为80%~85%,尤其是将急性期与恢复期的两份结果对照更有意义。若ASO滴度在1∶200以上则更有力提示链球菌近期感染。
关节穿刺液检查为无菌性感染表现。细胞数20×10/L,以多形核白细胞为主,无结晶发现。滑膜活检可见轻度炎性改变和表层细胞增生。
风湿热的其他临床表现亦有响应的实验室检查。
皮下结节活检可见组织水肿、纤维素样坏死、单核细胞浸润;心肌酶、超声心动图、心内膜活检有助于心脏炎的诊断等。
(五)临床表现
1.关节表现 风湿热易发于冬春及阴雨季节,寒冷和潮湿是重要的诱发因素。关节症状对于天气变化十分敏感,多于天气转变前(特别是天气转冷或阴雨时)出现明显关节疼痛,并可随气候的稳定而逐渐减轻。发病高峰期在5~20岁。
急性多关节炎是风湿热最常见(85%~95%)的首发症状。典型的风湿性关节炎呈现出多发性、游走性的特点。所谓游走性关节炎即指较短时间内(多为24~48小时),关节炎/关节痛可从一个部位转移至另一个部位,多关节依次出现症状,但偶尔可数个关节同时发病。炎症好发于大关节,尤以膝、踝、肘、腕、肩关节为常见,但少数人亦可出现小关节症状,如手、足、颈、腰部疼痛。在急性炎症期,受累关节出现红、肿、热、痛、活动受限及压痛,症状通常比较严重,并呈急性发展,可在数小时或一夜之间出现或加重。伴随症状包括发热、肌痛、虚弱等。
症状不典型者,可仅有游走性关节痛而没有明显的红、肿、热、痛、活动受限等炎症表现。髋、指、下颌及胸锁关节均可受累。特别是胸肋关节的关节痛或关节炎,容易使患者产生胸痛、心前区痛或心前区不适感,若不仔细询问病史及体格检查,往往易误诊为心肌炎、心脏神经官能症、肋软骨炎或肋间神经痛。故对轻症关节炎患者,检查时应特别注意,往往要逐个关节进行触诊才能发现病变所在。
2.关节外表现 主要是发热、心脏炎、环形红斑、皮下结节及舞蹈症。
(1)发热:热型多不规则,可为弛张热、稽留高热,也可能是低热。一般来说,超过39℃的高热多见于关节炎,而极少见于心脏炎。发热多于2~3周后自然消退,若使用阿司匹林后,则可迅速消退。
(2)心脏炎:患者出现心悸、气短及心前区不适等表现。炎症累及瓣膜时出现相应的心脏杂音。
(3)环形红斑:约2.4%的患者出现环形红斑,为指压褪色的淡红色环状红晕。彼此可以相互融合,多分布于躯干及肢体近端。
(4)皮下结节:常在心脏炎时出现,出现率不到2%。多见于关节伸侧的皮下组织,质地稍硬,与皮肤无粘连,亦无红肿炎症。
(5)舞蹈病:多见于4~7岁儿童,为炎症侵犯基底结节所致,表现为一种无目的、不自主的躯干或肢体动作。
(六)诊断标准
1992年,美国心脏病学会修订新标准如下(表23-1)。
表23-1 初发风湿热的诊断标准
(七)鉴别诊断
1.骨性关节炎 患者常为中老年者,膝关节骨端肥大伴有骨质增生。关节内无脓、无细菌,关节液呈淡黄色、清亮,含有软骨碎屑。
2.类风湿性关节炎 常为多发而不化脓,关节可肿但不红,病程较长。类风湿因子常为阳性,关节内无脓、无细菌,关节液呈柠檬色,混浊,中性粒细胞含有包涵体。
3.痛风 患者常为中老年肥胖患者者,有高嘌呤饮食或酗酒史,反复发作的单关节红、肿、剧痛,间歇期无症状,秋水仙碱有特效者,关节附近的痛风石存在。
4.强直性脊柱炎 种族差异大,西方国家发病率高,日本低;男性多于女性,青年患者多见,高峰20~30岁,有明显家族史;HLA-B(+),HLA-DWDRW(-),类风湿因子(+)。