前臂筋膜间室综合征

筋膜间室综合征是指骨、骨间膜、肌间膈和筋膜所构成的筋膜间室内的肌肉、神经等组织受到致病因素的影响，而发生间室内渗出→水肿→内压升高→缺血的恶性循环，引起血供减少，最终导致血管、神经、肌肉功能紊乱为主的一系列早期症状体征。多发生于前臂、小腿。因缺血程度及范围不同，可出现不同的症状，如沃克曼(Volkmann)缺血、缺血性肌挛缩、挤压综合征、运动性缺血、小腿后侧肌群高压症等。

筋膜间室内组织压增高是发生肌肉缺血挛缩的病理基础，筋膜间室的存在是发病的解剖结构基础，这已是学者的共识。20世纪50年代以来“缺血肌挛缩”的命名，逐步为“筋膜间室综合征”所替代，并得到普遍认同。

(一)病因

筋膜间室是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜组成的，几乎是闭合而少有弹性的。各种致病因素使室内压或肌肉组织压急剧上升，作用于小动脉和微循环，使血流动力学、体液交换等正常生理功能出现一系列变化和障碍，使肌肉和神经缺血。缺血后肌肉内的毛细血管通透性增加，大量血浆和液体渗入组织间隙，使室内压更为增高，形成缺血水肿的恶性循环，若不及时解除室内压增高的原因，则病情会迅速发展。常见的病因分为：

1.血管性血流受阻 肢体动静脉损伤和血栓形成，可导致供血减少所引起的缺血性肌肉挛缩。骨折后如手法整复不当或反复整复，也可造成血管受压或受刺激而产生反射性血管痉挛，其后果也与前者相同。损伤肢体肿胀严重，而伤情要求维持屈肘(膝)位时，皮肤横纹会像止血带一样阻碍静脉回流，使远侧静脉压急剧升高，大量血浆和液体从远侧毛细血管渗出，使筋膜间室内严重水肿而发生缺血-水肿恶性循环。

2.非血管性血流受阻

(1)筋膜间室容积减少：①敷料包扎过紧：肢体损伤或骨折后，绷带、石膏或小夹板等外敷料包扎过紧。包扎早期可能不紧，随着创伤性肿胀的发展加重而逐渐形成压迫，引发本征；②局部严重受压：各种原因如房屋倒塌、煤气中毒等致使上肢长时间压于躯干下而使筋膜间室缩小，室内压增高；③筋膜间室闭合过紧：这类病例常是医源性的，如前臂手术筋膜缝合过紧；开放性损伤时筋膜有缺损，勉强缝合，使筋膜间室明显缩小。

(2)筋膜间室内容物增加：①出血：骨折后出血可使筋膜间室内容物体积骤然增大。有时虽然并无骨折，但严重的软组织挤压或辗挫伤，引起肌肉内不断渗血，也可造成间室内压的不断增高；②毛细血管通透性增加：任何原因的肌肉缺血，致使肌肉内的毛细血管内膜变性而通透性增加，使组织间发生严重水肿，筋膜间室内压骤增而形成恶性循环。

(二)解剖特点

前臂深筋膜为上臂深筋膜的延续，向下成为手部深筋膜，该筋膜于两侧向深部发出肌间隔，介于前臂伸屈肌群之间，分别连接于桡尺骨骨膜，两侧肌间隔连同两骨和前臂骨间膜共同构成掌侧骨筋膜间室和背侧骨筋膜间室，前者包裹旋前屈肌群，后者包裹旋后伸肌群。

1.前臂掌侧筋膜间室 肘窝部的深筋膜得到肱二头肌腱膜的加强，并相互交织在一起，形成一个斜方形的筋膜板，覆盖在肱动脉上，包裹旋前圆肌、前臂屈肌及其深层的正中神经，这就是前臂掌侧筋膜间室上部的主要构成都分，此处即Volkmann缺血挛缩易发部位。前臂中下部的深筋膜纤维呈横向排列以维持肌肉肌腱的位置，前臂的主要神经血管都行走于本筋膜间室内。

前臂掌侧肌群分三层排列：

(1)浅层：自桡向尺依次为肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌和尺侧腕屈肌、掌长肌。

(2)中层：指浅屈肌。

(3)深层：拇长屈肌、指深屈肌及旋前方肌。

2.前臂背侧筋膜间室 前臂背侧筋膜得到肱三头肌腱膜的加强，构成背侧筋脂间室后壁，其前壁为骨间膜，两侧为桡、尺骨，桡神经深支(骨间背侧神经)和骨间背侧动脉在此室内通过。

伸肌群分浅、深两层：

(1)浅层：自桡向尺依次为桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌和尺侧腕伸肌。

(2)深层：有旋后肌、拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌和食指伸肌。

(三)分类

1.根据发生部位可分为 掌侧筋膜间室综合征、背侧筋膜间室综合征。

(1)掌侧筋膜间室综合征：表现为前臂屈侧肌肉受累，以拇长屈肌、指深屈肌和旋前方肌挛缩最重，中间层的指浅屈肌受压较轻，挛缩也较轻，位于浅层的桡、尺侧腕屈肌、掌长肌和旋前圆肌受累更轻。正中神经位于缺血区内，功能障碍较重，尺神经离缺血区较远，损害较轻。严重病例，所有屈指、屈拇及屈腕肌均可挛缩，正中和尺神经同时受损，它们所支配的肌肉瘫痪、相应部位的皮肤感觉障碍，手部出现典型的屈腕、屈指畸形，内在肌瘫痪的爪形手或铲形手。如手部内在肌同时有挛缩，手部可表现为掌指关节屈曲、近指间关节过伸和远指间关节屈曲的内在肌强势位体征。

(2)背侧筋膜间室综合征：主要是前臂背侧肌肉受累，深层肌肉首先受到室内压增高的影响，表现为伸拇、外展拇及伸食指障碍，旋后肌受累时，出现旋后畸形，浅层肌肉受累时，出现伸腕伸指功能障碍，表现为掌指关节过伸，指关节和腕关节半伸畸形。桡神经浅支通过前臂背侧筋膜间室，受压时出现该神经分布区的感觉障碍。

2.根据肌肉的缺血挛缩程度可分为：

(1)轻型(Ⅰ度挛缩)：病变局限于部分指深屈肌，以中、环指最常见，有时也可累及小指。拇长屈肌也常受累。很少出现神经症状。

(2)中型(Ⅱ度挛缩)：几乎所有深肌如拇长屈肌、指深屈肌和旋前方肌均受累，指浅屈肌也有轻度变性，正中神经损害常较尺神经重。

(3)重型(Ⅲ度挛缩)：前臂屈肌全部挛缩，伸肌也有不同程度的变型。正中及尺神经损害均严重。

(四)临床表现与诊断

1.早期诊断 如能在发病早期作出诊断，及时治疗，就有可能中止濒临缺血或已缺血的肌肉的病程发展，减轻伤残或有可能完全恢复功能。

(1)疼痛：疼痛是本征的一个常有症状和重要主诉，也是最早的发病信号。神经对缺血最敏感，感觉纤维出现症状最早，缺血早期即可出现疼痛，疼痈的性质为患肢深部的广泛和剧烈进行性的刀割样或灼痛，持续而范围广泛，常使患者无法忍受而呻吟，即使麻醉性止痛剂也很难缓解。如缺血继续加重，神经丧失功能，疼痛消失。

(2)手指被动牵伸痛：因肌肉缺血挛缩，手指呈半屈曲位，如果被动伸直手指则引起剧烈疼痛。

(3)受累神经分布区域感觉异常：这也是本征早期症状之一，常为疼痛症状遮盖，可表现为过敏、减退或消失，两点区别觉消失最早。

(4)受累区肌肉变性坏死：受累筋膜间室区肿胀压痛，触之无弹性，肌肉呈圆筒状僵硬，此种现象是肌肉变性坏死的特征。间室表面皮肤发亮、皮色略红或暗红，甚至暗紫，有时出现暗红色或暗紫色斑块或水疱。手指苍白、发绀、发凉。

(5)桡动脉脉搏减弱或消失：发病早期，桡动脉搏动和毛细血管充盈时间仍可正常，因肌性小动脉虽因室内压增高而关闭，而动脉压较高血液仍可通过间室内的桡动脉之故，当然若任其发展，最终桡动脉搏动会逐渐减弱，甚至消失，毛细血管充盈时间也将延长或消失。如果肱骨髁上骨折，并发肱动脉损伤，患者一开始就摸不到桡动脉脉搏，但是否会发生前臂筋膜间综合征，要视侧支循环情况而定。

上述症状体征中以疼痛、被动牵伸痛和感觉障碍最为重要，它是前臂筋膜间室内肌肉神经缺血的早期症状，特别对儿童患者，更应警惕，严密观察。肢体苍白或发绀可以不存在，甚至相反可出现皮肤微红。若由剧痛到无痛，出现肌肉瘫痪或无脉，表明病情已发展到极严重程度，功能障碍明显，已呈不可逆改变，为时已晚。

临床上如出现5P症状，即疼痛(pain)、苍白(pallor)、感觉异常(paresthesia)、麻痹(paralysis)、无脉(pulseless)均出现时，筋膜间室综合征已相当严重，即使切开，也会遗留肌肉挛缩。

单就前臂筋膜间室综合征而言，一般说尚属局部病征，早期临床症状也以局部为主。但需注意肌红蛋白尿的出现和肾功能情况，警惕挤压综合征的出现。

(6)筋膜间室压力测定：是诊断本征的客观标准，也是筋膜间室切开减压术的依据。如室内压超过30mmHg(4.0kPa)则诊断成立，并宜迅速做切开减压。多普勒超声检查和血流图测定只能作为辅助参考。MRI检测可确立坏死肌肉的范围和程度。

2.晚期诊断 此时功能已部分或完全丧失，诊断容易。

掌侧筋膜间室综合征的典型畸形是，前臂变细呈旋前畸形，腕关节和指间关节屈曲，即使被动活动也不能纠正，但腕关节掌屈时，手指可被动伸直。轻度或中度的缺血挛缩，一般各关节都有部分伸屈活动，腕关节掌屈时手指伸直，腕关节背伸手指屈曲加重。重症缺血挛缩，腕关节和指间关节极度屈曲，完全僵直，令其握拳，只表现掌指关节轻微过伸动作，甚至手部功能完全丧失。前臂肌肉萎缩变细，肌腹发硬，缺乏弹性。皮肤变薄，有压痕，可见到与肌肉粘连。

背侧筋膜间室综合征患者的典型畸形为：前臂呈旋后畸形，腕关节背伸，掌指关节过伸、指间关节半屈曲，拇指略呈外旋。

掌、背侧筋膜间室综合征同时存在时，晚期畸形十分严重，兼有两间室肌肉挛缩的特征。

前臂肌肉缺血挛缩可同时合并手内征肌瘫痪或挛缩，表现的畸形更为复杂。一般说大多为内在肌麻痹，但也可挛缩，呈内在肌阳性征，掌指关节屈曲近指间关节过伸，有时麻痹和挛缩同时存在。

正中神经、尺神经受累，则拇指不能外展，处于内收和旋后位，爪形手或铲形手畸形，骨间肌、大小鱼际肌萎缩明显。桡神经受累时，可出现手背桡侧半，拇指、食指和中指近节桡侧半指背皮肤感觉减退或消失，因临近神经感觉有代偿作用，随时间延长其范围逐渐缩小。