手部筋膜间室综合征

1920年，Ricardo Fin ochitte最早报道了手内在肌缺血挛缩的病理生理，临床表现和治疗，他认为手掌深部血肿压迫是肌缺血挛缩的原因，并命名为手内在肌的Volkmann挛缩。

(一)解剖特点

手部结构复杂，坚韧的掌腱膜覆盖掌侧，并有垂直纤维连接深层，在手掌远端形成八个间隔。手背侧深筋膜覆盖于两相邻的掌骨间，使掌骨形成骨筋膜室，室内为骨间肌。在手掌的桡尺两侧，分别是四块肌肉形成的大小鱼际，表面为掌腱膜覆盖。

1.手筋膜间室的构成 手筋膜间室主要由位于掌深弓水平和远侧掌横纹水平的拇收肌背侧筋膜室，第1、2掌骨间筋膜室，尺侧第2、3掌骨间筋膜室，第3、4掌骨间筋膜室，第4、5掌骨间筋膜室及大小鱼际筋膜室构成。其中拇收肌背侧筋膜室的构成掌侧为拇内收肌起始腱，背侧为第2、3掌骨基底，两侧为第1、3掌骨的侧缘。

手掌侧的骨筋膜室由深筋膜和内外侧肌间膈围成，因此分内、外和中间骨筋膜室三个部分。大鱼际骨筋膜室内有除拇收肌外的大鱼际肌；小鱼际骨筋膜室内行除掌短肌外的小鱼际肌；而骨间肌则位于骨间掌侧筋膜和手背固有筋膜以及相邻两掌骨构成的缺乏弹性的中间骨筋膜间室内。

掌深弓和尺神经深支伴行，行走于骨间掌侧筋膜的浅面，供应和支配骨间肌和鱼际深肌。

2.动脉的解剖、供血特点 尺动脉终支和桡动脉掌侧分支吻合形成的掌浅弓位于掌腱膜深面，主要供应手掌浅侧肌肉和手指。以桡动脉终支和尺动脉分支吻合构成的掌深弓，主要供应手掌深侧肌肉和手指，尤其是拇、食指。桡动脉终支在第1、2掌骨间穿过第一背侧骨间肌二头构成的腱性环，行走于第2、3掌骨基底，出现于拇内收肌背侧隙，又穿过另一个由拇内收肌肌束构成的腱性环，出现拇收肌背侧间隙由桡向尺的行程中，行走于骨间掌侧筋膜的浅面。掌深弓发出的骨间掌侧支主要供血于骨间掌侧肌、拇内收肌和拇短屈肌，因此，深部血肿或严重水肿引起的局部压迫，使位于拇收肌背侧间隙的掌深弓受压，常常会影响到手部桡侧的骨间肌和拇指深肌(拇收肌和拇短屈肌)的血供而发生缺血挛缩。

(二)病因

1.前臂夹板、石膏或绷带包扎过紧。

2.上肢主要大血管损伤，导致手部缺血，或与前臂肌肉缺血挛缩同时存在。

3.从断臂、断掌受伤时至重建血运时间过长。

4.CO和乙醇中毒，过量安眠药应用，昏迷或全麻患者肢体受压时间过长。

5.腕、掌严重挤压伤，或伴有骨折脱位者，或损伤后的持久水肿。

6.手部烧伤后手部筋膜间室肿胀，出现反应性室内高压。

(三)临床表现和诊断

急性期有局部肿胀明显，手掌皮肤紧张，指蹼变宽，触之皮肤变硬。疼痛、压痛，被动伸指时疼痛加剧，手背皮肤发亮，可见张力性水疱形成，手指呈半屈曲状态，有时指端发绀或苍白。手部感觉过敏。

晚期由于受累肌肉及受累程度不同、表现的畸形也并不相同。可在挛缩肌肉处触及瘢痕硬结、索条或整个肌肉瘢痕化条块。

1.内在肌挛缩的手指畸形

(1)轻型：一般为骨间肌轻微受累、手指能尚可完全屈伸，容易被忽略而漏诊，此型的表现是患指不能自主做钩状，完全屈曲手指时，近节手指最先屈曲，内在肌阳性征测试阳性。正常情况下手指作钩状位，即掌指关节伸直，指间关节屈曲时，伸肌装置要在指间关节背侧向远侧移位，骨间肌和四状肌必须要向远侧滑动6mm，只有这样指间关节才能屈曲。正常屈曲手指时是先屈曲指间关节，后屈曲掌指关节，内在肌挛缩时正好与此相反，先屈掌指关节，然后才能屈曲指间关节。内在肌阳性征检查方法是，令伸直近节手指，中、远节手指不能被动屈曲称为内在肌征阳性(+)，意味着内在肌挛缩，因为内在肌肌腱不能向远侧滑动，所以近、远侧指间关节不能屈曲。

(2)中型：内在肌挛缩常累及多个手指，表现为掌指关节屈曲，近指间关节完全伸直或过伸，远指间关节轻度屈曲，呈鹅颈畸形。

(3)重型：内在肌挛缩严重，掌指关节屈曲僵硬固定，掌指关节部位的掌板侧副韧带挛缩。

2.拇指畸形 大鱼际肌肌群中，最容易缺血受累的肌肉为拇内收肌、对掌肌和拇短屈肌，它的典型畸形是拇指呈对掌内收位，拇指的掌指关节和指间关节伸直。

3.小指畸形 小鱼际肌中，以小指短屈肌、小指展肌和小指对掌肌受累最多见，其缺血挛缩的典型表现为：小指屈曲、对掌和外展畸形。